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SEP C.B.T.i.s Nº. 91. DGETI
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
No. consecutivo por semestre: 3º semestre
1.- datos personales.
Nombre del prestador ANGEL VASQUEZKAREN MARINA
Apellido paterno apellido materno nombre(s)
Domicilio particular: RAUL ENRRIQUEZ PALOMEC Nº 15Calle No.

Colonia: BARRIO LAS FLORES Teléfono: 7250056(PUBLICO)
Edad: 16 AÑOS Sexo M F

2.- Escolaridad: BACHILLERATO
Especialidad ocarrera: LABORATORISTA CLINICO

Semestre: 3º SEMESTRE Créditos aprobados:

Nº de control: 0 9 3 2 0 0 5 0 9 1 6 1 7 9

Periodo de inicio: 24 DE SEPTIEMBREDEL 2010 Termino: 24 DE SEPTIEMBRE DEL 2011

Deseo prestar mi Servicio Social en:

Dependencia social u organismo: MODUL O DE SALUD SANTIAGO LAOLLAGA

Dirección:CALLE BENITO JUARES S/N Teléfono:
Nombre del programa SERVICIO SOCIAL Subprograma:

Actividad Básica FUNCIONES ADMINISTRATIVAS

ModalidadIndividual Grupal o colectiva Otra cual

Áreas: Urbana SuburbanaRural

Lugar y Fecha: a de de

KAREN MARINA ANGELVASQUEZ LIC AUREA CASTILLEJOS MARTINEZ
Firma del prestante Vo. Bo. Jefe de la oficina o...
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