Interrogatorio o Anamnesis

Historia Clínica
Nombre: Jorge Luis García Reynoso.
Sexo: Masculino.
Edad: 38 años.
Raza: Ladina.
Religión: Cristiano Evangélico.
Estado Civil: Casado.
Escolaridad: Nivel Diversificado.
Domicilio o Residencia Actual: La Libertad.
Lugar de Procedencia: La Libertad
Ocupación: Profesor de Educación Primaria.
Hora y Fecha de la Entrevista: 14:30 La Libertad, 04 de mayo del 2013.

Motivode Consulta

Dolor en el estómago.

Historia de la Enfermedad Actual

Don Jorge relata que empezó con dolor de estómago que tenía comenzando como breves y a veces evolucionando hasta hacerse de tipo cólico, se presenta con acompañamiento de vómitos, diarrea y fiebre de 39ºC. Consumió comida sin haberse percatado de que estaba en mal estado.
Los síntomas se presentaban bajos hasta haceseis horas, antes Don Jorge narraba que había tomado Loperamida y Diclofenaco vía oral, dos veces al día para tratar la diarrea y el dolor con efecto de alivio por unas cuantas horas, más sin embargo no definitivo.
Hace cuatro días Don Jorge contaba haber tenido episodios similares de dolor, pero que se calmaban al tener reposo boca abajo.

Revisión por Sistemas

General: el peso se hamantenido en 150 libras, al momento no ha referido cambios, pero por la diarrea cuenta sentirse fatigado y deshidratado.

Piel y Faneras: se empieza a notar cambio de coloración del cabello por la edad (canas).

Cabeza: cefalea, y por períodos algunos mareos.

Ojos: visión borrosa, miopía, enrojecimiento. Usa anteojos hace cinco años.

Oídos: buena audición, a veces refiera otalgia, el uso deaudífonos es en raras ocasiones.

Nariz: dos o tres catarros anuales, extrañas veces presenta epistaxis, por lo regular un poco de rinorrea provocado por bajas temperaturas y rinitis alérgica a causa del polvo.

Boca: a veces xerostomía, dientes sanos al igual que las encías, tuvo un absceso hace un año aproximadamente, no hay señal de extracciones, su última visita al dentista fue aproximadamentediez meses.

Garganta: en el transcurso del año solamente un dolor de garganta acompañado de fiebre.

Cuello: a veces dificultad de la movilidad por problemas de haber dormido en mala posición o excesivo cansancio.

Mamas: no refiere.

Aparato Cardiovascular: opresión durante el ejercicio, electrocardiograma solamente por motivos de consulta. El número de almohadas que usa es una.Aparato Respiratorio: tos acompañada de dolor de garganta y fiebre, nunca se ha practicado Rx de Tórax. No hay más patologías presentes.

Gastrointestinales: 3 comidas al día con apetito normal, color y tamaño de las heces normal y ritmo intestinal adecuado (a veces alterado por enfermedad), intolerancia a la lactosa, sensación de ardor en la boca del estómago al consumir demasiados condimentos ysustancias irritantes.

Urinario: frecuencia de la micción de 4 a 5 veces al día, anteriormente ha padecido de infecciones urinarias de eso deriva a veces dolor en los riñones tanto al orinar. Fuerza del chorro al orinar normal.

Genitales: no refiere ETS, vida sexual activa, hace uso de métodos anticonceptivos.

Vascular Periférico: a veces se presentan dolor y calambres, pero son exclusivosde cansancio.

Locomotor: rara vez dolores musculares entre tarde y noche, y a veces relacionado al frío.

Psiquiátrico: a veces maneja tensión, también extrañamente ha experimentado sensación de hormigueo en cara. Salud mental estable.

Hematológico: anemia presentada solamente en la niñez, buena coagulación, no ha recibido transfusiones de sangre.

Endocrino: tolera bien el calor y elfrío. No se presentan más patologías.

Antecedentes

Antecedentes Personales

Patológicos

Médicos: infección urinaria el 07 de febrero del 2013, IGSS, recetando para la misma Cefradoxilo de 500 mg y el consumo de líquidos abundante.

Quirúrgicos: extracción de la apéndice el 13 de abril de 1987, en Hospital Nacional.

Traumáticos: craneoencefálico al caer de su motocicleta de regreso...