Intervencion en salud

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Caso clínico 3.
Paciente masculino de 40 años de edad quien acude a la consulta por disminución lenta y progresiva de la visión para cerca y por presentar desde hace tres días aumento de volumen localizado cercano al borde libre del párpado inferior del ojo derecho, acompañándose además de dolor y edema.
Como antecedente patológico personal ocular, se recoge que fue estudiado por padecer deconfusión a los colores y se determinó específicamente confusión al color azul. En los antecedentes patológicos personales generales refiere ser diabético no insulino dependiente de 12 años de evolución.
En la familia dos hermanos con tratamiento por glaucoma Crónico Simple.
Al examen físico se encuentra con la cartilla de Snellen una agudeza visual para lejos de la unidad (1.0) en ambos ojos, convisión periférica normal por medio de la campimetría por confrontación. La visión de colores es dudosa con las líneas coloreadas de la propia cartilla de Snellen.
A la inspección y palpación se demuestra que los anexos están normales con excepción del párpado inferior del ojo derecho donde se aprecia un aumento de volumen dependiente de la piel, junto con edema y dolor que se exacerba a lapalpación. Como parte de los anexos las vías secretora y excretora del aparato lagrimal son normales. El test de Schirmer mostró un valor de 15 mm en el papel de filtro.

Se explora la función del elevador del párpado superior y del músculo orbicular no encontrándose alteraciones en las medidas de la hendidura palpebral.
A la palpación del globo ocular impresiona estar el tono alto, por lo que serealiza una tonometría instrumental obteniéndose un valor de presión intraocular de 16 mm de Hg en ambos ojos.

Al explorar con iluminación oblicua el segmento anterior, es decir la escalera (su parte visible), córnea, cámara anterior, el iris, la pupila y el cristalino, no se aprecian alteraciones. Los reflejos pupilares están normales (musculatura intrínseca). Mediante la oftalmoscopia adistancia se pudo comprobar la transparencia de los medios transparentes y refringentes del ojo.

El examen del fondo del ojo mediante la oftalmoscopia directa, reveló una papila de bordes y coloración normal. La relación arterio vena es de 2:3 y si hay presencia de microhemorragias leves sin acompañarse de edema ni exudados.
En la exploración monocular (ducciones) y binocular (versiones y vergencias)de la musculatura extrínseca del ojo no se encontró desviación de los globos oculares. El Test de Hischberg muestra un reflejo luminoso corneal central y equidistante.

Tareas a responder relacionadas con el caso.

1. Describa las tres partes fundamentales de la historia clínica oftalmológica.
1. Los tres componentes o partes fundamentales de la historia clínica oftalmológica son:
a) Laanamnesis, b) el examen funcional o subjetivo y c) el examen objetivo.

a. La anamnesis o interrogatorio: motivo de consulta, historia de la enfermedad actual y los antecedentes patológicos personales y familiares (oculares y generales).

b. El examen funcional o subjetivo: este se dirige a explorar las funciones de la retina: la sensibilidad luminosa, la sensibilidad a la forma y lasensibilidad al color.
c. El examen objetivo: anexos, segmento anterior, medios y fondo de ojo. En este examen se incluye la exploración de la musculatura intrínseca y extrínseca del ojo.

2. Realice una valoración crítica de los datos de la anamnesis que están recogidos en el caso clínico simulado.

La anamnesis debe ser recogida con toda claridad. El motivo de consulta se dirige al síntoma o signoprincipal y en este caso es el aumento de volumen del párpado acompañado de dolor. La historia de la enfermedad actual, describirá la evolución de los síntomas y signos conduciendo o facilitando la elaboración de un juicio clínico para el planteamiento diagnóstico presuntivo o definitivo. Los antecedentes patológicos personales y familiares están recogidos tanto los oftalmológicos como los...
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