Intoxicaciones etas

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Intoxicación por plaguicidas Cód: 360 | Intoxicación por fármacos Cód: 370 | Intoxicación por metanol Cód: 380 | Intoxicación por metales pesados Cód: 390 | Intoxicación por solventes Cód: 400 |Intoxicación por otras sutancias químicas Cód: 410 | Intoxicación por monóxido de carbono y otros gases Cód: 412 | Intoxicación por sustancias psicoactivas Cód: 414
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS A. Nombresy apellidos del paciente B. Tipo de ID*
REG-R02.001.4040-003 V:00 AÑO 2010

C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULACIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. DATOS DE LA EXPOSICIÓN
4.1. Intoxicación por
1 Plaguicidas 6 Monóxido de carbono y otrosgases 2 Medicamentos 7 Sustancias psicoactivas 3 Metanol 8 Otras sustancias químicas 4 Solventes 5 Metales pesados

4.2. Nombre del producto

4.3. Tipo de exposición 1 Ocupacional 2 Accidental 3Intencional
suicida

4 Intencional
homicida

5 Reacción adversa

6 Delictiva

7 Farmacodependencia

8 Desconocida

4.4. Actividad que se realizaba en el momento de la exposición asustancias químicas (marque con una X una o más) 1 Proceso de elaboración 5 Uso salud pública 9 Actividad social
2 Almacenamiento, venta y transporte

3 Aplicación agrÍcola 7 Tratamiento humano 11 Otra4 Uso domiciliario 8 Tratamiento veterinario

6 Uso industrial 10 Desconocido

4.5. Si marcó la casilla (11), Otra, de la pregunta anterior, escriba cual es

4.6. Fecha de exposición
Día MesAño

4.7. Hora (0 a 24)

4.8. Vía de exposición 1 Respiratoria 5 Desconocida 2 Oral 6 Intramuscular/
Intravenosa

3 Dérmica 7 Otra

4 Ocular

4.9.Si marcó la casilla (7), Otra, de la preguntaanterior, escriba cual es

5. OTROS DATOS
5.1. Escolaridad 1
Sin escolaridad

5.2. ¿Embarazo actual? 2
Primaria

3

Secundaria

4

Universitaria

1



2

No

5.3....
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