Inventando a eliot

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ANEXO “B” FORMATO DE INSCRIPCIÓN VIVA COMO UN CADETE NAVAL POR UNA SEMANA. JUNIO 19 AL 26 JUNIO DE 2010 COLEGIO __________________________________GRADO___________CIUDAD____

_________________NOMBRE DEL MENOR:__________________________________EMAIL_____________________

_________ TARJETA DE IDENTIDAD O CEDULA______________________________________________________

____

SEXO:

FM

EDAD:______________ ESTATURA_____________________

DIRECCIÓN RESIDENCIA__________________________________________________

__________________ TELÉFONORESIDENCIA__________________________________________________

__________________ NOMBRE DEL PADRE_______________________________________________________

_______________ TELÉFONO TRABAJO:_________________________________________CEL: ________________________ NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________________________________________

_______ TELÉFONO TRABAJO ________________________________________CEL:_________________________ ¿EL MENOR PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD? SI _____ NO ____

¿CUAL ?_____________________________________
¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI _____ NO _____

¿CUAL?____________________________________________________________

____________________ TIPO DE SANGRE: GRUPO SANGUÍNEO: __________ RH: _______________ EPS A LA QUE ESTAAFILIADO____________________________________________________

___________
AUTORIZAMOS A NUESTRO HIJO, BAJO NUESTRA RESPONSABILIDAD A PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES A LLEVARSE A CABO EN LAS INSTALACIONES DE LA ESCUELA NAVAL DE CADETES “ALMIRANTEPADILLA” DEL 19 DE JUNIO AL 26 DE JUNIO DE 2010, ASÍ MISMO EXONERAMOS A LA ESCUELA NAVAL DE CADETES “ALMIRANTE PADILLA”, DE CUALQUIER EVENTUALIDAD QUE PUEDA SUCEDER DURANTE ESTE TIEMPO.

NOMBRE DEL PADRE____________________________________________________________

______________________ FIRMA_______________________________________________ C.C.__________________________ NOMBRE DE LA MADRE...
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