Investigacion de accidente

INFORME TÉCNICO Nº ........./ 2010
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

1.- ANTECEDENTES

Empresa : ....................................................

Nº de Empresa Asociada :........... - ...
Dirección : ....................................................
Comuna : ....................................................
Gerente General :....................................................
Fecha de la Actividad : .......... de Febrero de 2011
Efectuado por :
Objetivo : Identificar las causas del accidente y proponermedidas de prevención.

2.- SUMARIO
El presente Informe Técnico de Investigación de Accidente, reúne los antecedentes recolectados con relación a las causas que provocaron el accidente del Sr......................................................., ocurrido el día ..... ..de ........ ..del 2011, cuando se encontraba..........................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Debido a que no hay testigos presenciales del hecho, se entrevista al propio accidentado quien entregó los antecedentes vertidos en este informe.

3.- INVESTIGACIÓN3.1.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO

Nombre del accidentado :

RUT :
Edad :
Cargo, profesión u oficio :
Antigüedad en la empresa :
Experiencia en la labor que seaccidentó:

3.2.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Día :
Hora :

Lugar exacto del accidente :

Jefe Directo :
Tipo de lesión :

3.3.- TRABAJADORES...