Investigaciones

Solo disponible en BuenasTareas
  • Páginas : 6 (1314 palabras )
  • Descarga(s) : 0
  • Publicado : 20 de agosto de 2012
Leer documento completo
Vista previa del texto
' Il-

\ IrJ!¡I-\-

ru c or?^ÑtA t s Eculos
D

--

tNt-031

"SEGURO OLECTIVO EV IDA P ARA EUDORES''
D
D
C
I NDIVIDUAL
CONSENTIMIENTO
ACREEDOR:

POLIZA o.:
N

Y
un
N
D
Por e ste d ocumenlo s e s olicilo o l I NSTITUTO ICARAGUENSE E S EGUROS R EASEGUROS, s eguro d e V ido T emporol.
e
s
Decrecienle obre l o v ido d e p ropuestoA segurodo,l lomodo i ndisiintomente l DEUDOR,n ominodo m ós o delonle.E l p ropuesfo
osegurodop or e ste m edio o ulorizo o l A creedor, o i ncremenlore l p ogo m Ensuold e s u c uolo d e o mortizqciónp or e l v olor d e l o p rimo
q
q
d
correspondiente l o c oberturoy c obror t ol p rimo o dieionolh osto l o e xtinción ei o deudo. E s e ntendidoy c onvenido ue n inguno
y
coberluro d e s eguro t endró e fecto o m enos 9 ue, y hoslo q ue e sto s olicituds eo o probodo p or I NISER l o p rimero p rimo h oyo s ido
p
A
compleiomenle ogodo, e stondoe l p ropues'to segurodov ivo y e n b ueno s olud.
L
P
DE M
C
S
E STA OLICITUDD EBEM S ERL LENADA ON L ETRA EGIBLE, REFERIBLEMENTE OLDE.

NOTA:

A
l.- N ombred ei p ropuesto segurodo:
y
2.- F echo J ugord e N qcimienlo:
(
4.- P eso; libros):

(
3.- E sioluro:enp ie y p ulgodos):
5.- S exo:

C
ó.- E stodo ivil:

7,- Ocupoción:
8.-

c
H o p odecidoU d. o h o s ido i nformodoq ue p odeced e D ióbetes, óncero i r-or,
" p resións onguíneoo lto, e nfermedodes el c oroz6n,d ei c erebroo d ei s istemq
d
n
e
o
nervioso c uolquiero tro e nfermedod o c omprendido n e stop regunlo?

SI:

NO:

o
o
H o e stodoe n t rolomiento h o c onsuhqdo un m édícop or
t
o
d
cousod e e nfermedod o ccidenle, urontel os ú llimos res( 3) o ños:?

Sl:_NO:_

lO.-

t
H o e siqdoU d. i nternoe n u n h ospilolp or o peroción,rolomienlou o bservqción?:

Sl:_NO:_

'l

q
l
r
E stó ciuolmente ecibiendorqlomienlom édicoo t omqndoo lgún m edicomenfo:?

Sl:_NO:_

o
f
d
A doleced e m utilociones, eformociones d efectos ísicos:?Sl:_NO:_

o
E ste eguror eemplozo r epondróo lgún s eguroe xislenfe:?
s

Slr_NO:_

p
o
L e h on r echozodo lgunov ez o l e h on r ecorgodo'los rimosd e o lgún s eguros olicitodo
v
sobre ido:?
'l
:
o
S i l o r e s p u e s lo c u o l q u i e r d e l o s p r e g u n l o s8 , 9 , 1 O ,1 1 , 1 2 , 1 3 6 4
h
d
i
es o fírmolivo, é d etollesndicondon ombrbsy d irecciones.deospitoles,
y
qo
f
médicos ue l e o tendieron,echoss íntomqs d iognósticos n olurolezo
q
m
dei i rotomienloo c onceplos édicos ue l e h oyons ido d odos.

Sl:

NO:

5t:

NO:

9.-

1 '.-

12.'l

3 .-

14.15.-

Lo i nformación c onlenido e n e slo s olicitud s e e stó s uministrondo p oro o btener s eguro, y e s v erídico y c omplelo, s egún m i m eior
conocimienlo y c reencios.

Km. 41/z or releroS ur M onoguo,N icoroguoP BX: 505)2 6 6-677 2, F ox:2 66-5636
C
{
www.i niser.com.ni -mal: i niser@iniser.com.
i
ni
E
Imoreso o¡I NISER. R UC 1 61079-9503
o

Fecha de Impresión:o3 | 09 12Q04

N OTA

S e p revieneo l p ropuesto segurodo,q ue d ebe d eclorori odos l os h echosq ue s e r efieree sle c ueélionoriool y c omo l o
A
t
conozcoo d ebe c onocer e n e l momento d e f irmorlo. E n e l e niendidod e q ue l o n o d eclorocióno l o i nexocioo f olso
decloroción e u n h echoq ue s e l e p regunie,o ún h echod e b ueno f e, s iempreq ue p uedo i nfluir e n l o e stimoción e l os
d
d
q ue
riesgos, l o o misiónu o cultoción e l os h echoso c ircunsloncios h ubierep odido i nfluir e n'lo c elebroción ei c ontroto,
o
d
d
origino l o p érdido d e derechod ei A segurodo, d ei B eneficiorion s u c oso,d e o cuerdoc on e l A Éículo 4,l d ei C ódigo d e
o
e
5
M
q
Comercio. edionlee sief ormulorio( o u no f otocopio ei m ismo). si m ismo,o utorizo l os m édicos p ersonos ue m e h on
d
A
o
o
osistidoo e xominodoo o l os h ospitoles c línicos l os q ue h oyo i ngresodo,p oro d iognósiico( s) o t roiomienio( s) d e
o
o
*
cuolquiere...
tracking img