Investigación

FECHA: ___ / ______ / 200_. A LAS: __ : __ horas.

VALORACIÓN FAMILIAR
Nombre: ___________________________________________ Edad ____ años
Dirección: __________________________________________Ocupación: _________________
Escolaridad: (último año cursado) _ ________________________________________________
Estado civil: ( ) Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Separado ( ) ViudoQuien contesta la ficha: ( ) Madre ( ) Padre ( ) Otro (especifique) _____________________
Composición familiar:
Nombre Genero Edad Parentesco Estado Civil Escolaridad Ocupación
H M C S UL SeV









C: casada S: soltera Ul: unión Libre o conviviente Se: separada V: viudaEtapa ciclo vital familiar (Duvall):
Comienzo de la familia
( ) Amistad y noviazgo
( ) Matrimonio o convivencia estable
Expansión de la familia
( ) Llegada del primer hijo
( ) Familia conhijos preescolares y escolares
Consolidación y madurez de la familia
( ) Familia con hijos adolescentes
( ) Familia en edad media o plataforma de lanzamiento
Disolución familiar
( )Muerte de 1 o ambos cónyuges
( ) Jubilación
( ) Senescencia
Factores de riesgo en la familia
1. Personales
1.1. Etapas
a) En niños:
( ) Síndrome Bronquial Obstructivo (S.B.O) recurrenteo Asma
( ) Insuficiencia Renal Aguda (I.R.A) grave
( ) Ritmicidad biológica inestable (control de esfínteres, patrones de sueño y alimentación)
( ) Desnutrición
( ) Riesgo desnutrición(menor de 1 año)
( ) Temperamento difícil
b) En adolescentes:
( ) Embarazo
( ) Sin escolaridad o escolaridad incompleta
( ) Adicción alcohol y/o drogas
( ) Conductas delictuales( ) Actividades antisociales
( ) Conducta sexual temprana
c) En adultos:
( ) Hipertensión arterial severa
( ) Diabetes
Depresión mayor
( ) Consumo alcohol, drogas y/o...