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DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso

Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador
Nombre o Razón Social

RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Número de Teléfono
Mujeres

Hombres

Actividad EconómicaPrincipal

Contratista

N° de Trabajadores

Subcontratista

Pública

Privada

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:

De Servicios Transitorios

Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido MaternoRUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Hombre

Mujer

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

Mapuche

Aimara
Nacionalidad
Años

Indefinido

Por Obra o Faena

Plazo Fijo

Antigüedad en la Empresa
Empleador

Yamana (Yagán)

Otro - Cuál ?
Ninguno

Profesión u Oficio

Meses

DíasNúmero de Teléfono

Comuna

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Colla
Alacalufe
Quechua
Diaguita
Atacameño
Rapanui

Temporada

Tipo de Contrato

Trabajador Dependiente

Trabajador Independiente

Familiar no Remunerado

Trabajador Voluntario

Tipo de Ingreso:
Remuneración FijaRemuneración Variable
Honorarios

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente

A.M.
Fecha del Accidente

P.M.

Hora del Accidente

A.M.

P.M.

Hora de Ingreso al Trabajo

A.M.

P.M.

Hora de Salida del Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Señale qué estaba haciendo eltrabajador al momento o justo antes del
accidente:

Comuna
Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio,
área, etc.):

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual:
Clasificación del Accidente

(Artículo 76 - Ley

Grave

Fatal

Otro

Parte [continua]

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APA

(2012, 04). Isl Diat. BuenasTareas.com. Recuperado 04, 2012, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Isl-Diat/3854546.html

MLA

"Isl Diat" BuenasTareas.com. 04 2012. 2012. 04 2012 <http://www.buenastareas.com/ensayos/Isl-Diat/3854546.html>.

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CHICAGO

"Isl Diat." BuenasTareas.com. 04, 2012. consultado el 04, 2012. http://www.buenastareas.com/ensayos/Isl-Diat/3854546.html.