Istoria clinica
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA A ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA
DRA. MARÍA DE JESÚS DÍAZ RODRÍGUEZ
PROPEDÉUTICA CLÍNICA
“HISTORIA CLÍNICA”
RÍOS MÉNDEZ MARÍA GUADALUPE”
2DO SEMESTRE; GRUPO 2
JULIO-DICIEMBRE 2011
I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1. NOMBRE: Jesús Alfonso Falcón Coiffier
2. SEXO: masculino
3. EDAD: 19 años4. FECHA DE NACIMIENTO: 19/ agosto/ 1992
5. LUGAR DE NACIMIENTO: Pachuca Hidalgo
6. LUGAR DE RESIDENCIA: Pachuca Hidalgo
7. ESTADO CIVIL: soltero
8. ESCOLARIDAD: universitario, cursa el 2do semestre de odontología
9. OCUPACIÓN: estudiante universitario
10. RELIGIÓN: cristiano
11. NOMBRE DEL RESPONSABLE: María del Jesús Coiffier Juárez
12. NACIONALIDAD: mexicano
13. FECHA DE INICIO DEELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA: 22/agosto/2011
II.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
PADRE: 58 años de edad/ finado
MADRE: 45 años de edad aparentemente sana
HERMANOS: hermano de 21 años de edad/ aparentemente sano
ABUELO PATERNO: finado/ falleció a los 41 años de edad por accidente.
ABUELA PATERNA: 81 años de edad, padece osteoporosis e hipertensiónABUELO MATERNO: 69 años de edad, padece de hipertensión, en el 2006 fue operado de una aneurisma.
ABUELA MATERNA: 67 años de edad padece de hipertensión y diabetes
TIOS: tío materno de 47 años de edad padece diabetes e hipertensión.
Niega enfermedades tumorales y hemorrágicas, C.A.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN:
Enel desayuno ingiere un litro de jugo, una quesadilla, dos manzanas y otra fruta.
En la comida ingiere sopa de pasta, guisado y agua.
En la cena consume tacos o cualquier antojito
En la semana consume 7 veces carne, 2 veces huevo, 7 veces leche y 7 veces verdura y fruta.
HABITACIÓN:
Su casa está construida de cimientos, varilla, block, cemento y loseta. Consta de 2 habitaciones, compartehabitación con su hermano. Su casa tiene aproximadamente 5 ventanas.
Tiene instalaciones de luz, agua, teléfono e internet
DRENAJE O LUGAR DE EXCRETAS:
Cuenta con un baño, con drenaje y alcantarillado.
AGUA DE INGESTA:
Consume agua potable
HÁBITOS HIGIÉNICOS:
Se baña diario todas las mañanas, se cambia diario de ropa limpia, se lava los dientes de 3 a 4 veces al día. Se lavalas manos antes ingerir alimento y después de ir al baño.
INMUNIZACIONES:
En la infancia tubo todas sus vacunas (tuberculosis, poliomielitis, tétanos y anti sarampión)
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
En la infancia el paciente padeció sarampión, hepatitis B y varicela.
Padecía de amigdalitis frecuentemente, y eran a acompañadas de dolor y fiebre. Fue operado deamigdalitis
El paciente fuma desde los 17 años de edad, fuma ocasionalmente.
El paciente ingiere bebidas alcohólicas desde los 13 años de edad, ingiere alcohol todos los fines de Semana.
• Niega paludismo, tifoidea, disentéricos, hemorrágicos, fimicos pulmonares, diabetes, tumores, traumáticos, enfermedades venéreas.
V.-PADECIMIENTO ACTUAL
• padece de cervicales rectificadasVI.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
• Aparato digestivo: presenta gastritis y colitis
• Aparato Respiratorio: No hay padecimiento/signos
• Aparato urinario: diuresis (normal)
• Sistema Nervioso: dolor en oído izquierdo cuando el ruido es muy intenso
• Sistema musculo esquelético: sin alteraciones/ puede mover con soltura todas las partes de su cuerpo.
VII.-EXPLORACIÓNFÍSICA
INSPECCION GENERAL
a) Signos vitales
Tensión Arterial: 120-40
Pulso: 76 por minuto
Frecuencia cardiaca: 76 por minuto
Temperatura: 36.5°
b) Peso: 77 Kg
c) Talla: 87 cm, 3cm a bajo de medición reglamentaria
d) Estatura: 1.82 mts
FENOTIPO:
Masculino, Edad igual a la cronológica, Complexión fuerte, Biotipo normalineo, Actitud libremente escogida, postura correcta,...
Regístrate para leer el documento completo.