Juridico

República Bolivariana de Venezuela
Junta Nacional Electoral
PLANILLA PARA LA EXCEPCIÓN AL SERVICIO ELECTORAL
DATOS DEL EXCEPCIONANTE
Nº de Cédula de Identidad: 10.210.114
Apellidos y Nombres:GUTIERREZ SOTO RUBEN DE JESUS
Estado: MÉRIDA, Municipio: ALBERTO ADRIANI, Parroquia: PULIDO MENDEZ, Centro: UNIDAD BASICA LA BLANCA,
Cargo: PRESIDENTA O PRESIDENTE
Domicilio para la notificación dela Excepción: caño seco 2 calle13 casa 22 parroquia pulido mendez
Teléfonos Fijo o Celular: 04247538955
IDENTIFIQUE EL ORGANISMO ELECTORAL PARA EL QUE FUE SELECCIONADA(O)
Entidad Federal:MÉRIDA
JUNTA REGIONAL ELECTORAL
JUNTA METROPOLITANA ELECTORAL
JUNTA MUNICIPAL ELECTORAL
JUNTA PARROQUIAL ELECTORAL
MESA ELECTORAL Nº: 2
SERVICIO ELECTORALExplique el motivo de la Excepción: Residencia, no estar mucho tiempo de pie nada de esfuerso fisico intenso, el resultado
del informe medico es : sindrome compresivo radicular por hernia discaldel cuarto y quinto espacio lumbar.
Observaciones en caso de errores de transcripción: (escriba en letra de molde)
MARQUE CON (X) LOS DOCUMENTOS ANEXADOS A LA EXCEPCIÓN
Solo para ser llenado por elfuncionario receptor en la oficina del C.N.E.
Copia de la Cédula de Identidad
Copia de la Notificación
Informe Médico
Constancia de Trabajo
Otros (especifique)Información sobre la recepción de la Planilla (escriba en letra de molde)
Lugar: Fecha: / /Hora:
Funcionaria(o) receptor de la planilla
Nombres y Apellidos: Cédula:
Firma Funcionario Firma Solicitante
Nota Solicitante:
› Con lasolicitud de excepción debe consignar: copia de la cédula de identidad, copia de la notificación y cualquier otro documento que sustente su
Solicitud.
› Solo se tramitará su solicitud cuando formalice...