Karenka

SOLICITUD DE REEMBOLSO
DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

FORMULARIO

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USO ESSALUD
FO R M ULARIO



USO ESSALUD

N ° E xpediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Nombre o Raz ó n Social

Direcci ó n

Tel é fono

Sector P ú blico
(pago de aportes a cargo del MEF)

N ° d e RUC
II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno

Documento Tipo
deIdentidad

Fecha de
Ingreso

Nombres

Apellido Materno

N ° A utogenerado

N ú mero

Tel é fono Personal

Tipo de Asegurado
Regular

Permanencia Laboral
Contin ú a
NO
Laborando SI

Año

Mes

Día

Día

Fecha de Cese

Mes

Agrario
Año

Cuatro ú ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificaci ó n porvacaciones)
Mes

Año

Mes

S/.

Año

Mes

Año

Mes

S/.

S/.

Año

S/.

III. INFORMACI Ó N SOBRE LA PRESTACI Ó N ECON Ó MICA
Tipo de Prestaci ó n Econ ó mica
Incapacidad Temporal

Maternidad 1 ° A rmada

B anco

Maternidad 2 ° A rmada

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA
Día

Mes

Día

Mes

Días Subsidiados

Año

Subsidio DiarioAño

Del

Importe Total

( sin céntimos)

S/.
Al

Importe Total en letras

Revisor

Calificador

Jefe de Oficina

V. DECLARACI Ó N JURADA DEL ASEGURADO TITULAR
Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (..................................................................................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econ ó micas, por las
cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentaci ó n que se adjunta a la presente son verdaderos,
sujet á ndome a verificaci ó n posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.Firma del Asegurado Titular
VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
D eclaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional,
éstos no seprodujeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a
que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepción

ESSALUD
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FORMULARIO

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VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D Í AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presentesolicitud los Certificados M é dicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
seg ú n corresponda :
En la primera presentaci ó n :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 d í as de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art í culo 12 ° d e la Ley N ° 2 6790.
2.- CITT a partir del vig é simo primer d í a deincapacidad.
En la segunda presentaci ó n y siguientes :
1.- CITT por los d í as de incapacidad.

N ° C ertificado

N ° d í as

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Año

Al

Del

Mes

Al

Total de d í as
I NSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001
¿ Cu á ndo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizar á l a entidadempleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econ ó micas por Incapacidad Temporal o Maternidad, seg ú n sea el
caso.
¿ C ó mo lleno el formulario?
En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado seg ú n corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- C onsigne el nombre o raz ó n social, direcci ó n y tel...