Kid rock

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Historia clínica

Ficha de identificación: Fecha: 22-11-09

Nombre: Cortes Montejo Julián A.
Edad: 18 meses
Lugar de nacimiento: San Francisco de Campeche, Campeche. 19-05-08
Fecha de nacimiento: 19-05-08
Domicilio: calle 20 # 68 Centro de china Campeche
Género: Masculino
Grupo y Rh. O positivo
Interrogatorio: indirecto:TIA
Dx ingreso: Neumonía derecha

ANTECEDENTES

Hereditarios y familiares

Abuelo paterno: Se desconoce
Abuela paterna: Se desconoce
Abuelo materno: vivo de 50 anos aparentemente sano
Abuela materna: viva de 46 años padece de hipertension
Padre: vivo de 24 anos se desconoce
Madre: viva de 21 anos aparentemente sana
Hermanos. Ninguno

Personales no patológicos
Se describe el lugar deresidencia como una casa de 1 piso con 2 cuartos, cuya construcción es de concreto, techo de concreto, piso de cemento, cuenta con baño intradomiciliario. Buena Ventilación. Es cohabitada por 4 personas. La casa cuenta con todos los servicios de urbanización. No hay Animales domésticos. La alimentación está basada en carne, leche, frutas y verduras en proporciones misxtas y adecuadas para laedad, toma medio litro de agua al día. Se menciona aseo del niño 2 veces al día con 3 cambios de ropa, no hay fumadores en la casa.

Antecedentes prenatales
Madre: gestas 2, cesáreas 1, abortos 0, edad a la que se embarazo del paciente 19 anos, 39 semanas de gestación. Control prenatal desde el primer mes de gestación, en el IMSS. Durante el embarazo se consumió fumarato ferroso y acidofólico. No tuvo ninguna Complicación durante el transcurso del embarazo. Tubo una Alimentación controlada durante embarazo, ningun traumatismo durante el embarazo.

Antecedentes perinatales:
Características del trabajo de parto se desconocen, duración del trabajo de parto 8 hrs, fue atendida en el IMSS de puebla, el producto fue obtenido por cesarea. No hubo complicaciones durante la extracción,no se utilizó fórceps. Respiró y lloró al nacer. Se desconoce las calificaciones de Abgar y de silverman al nacer. No Ameritó maniobras de reanimación especiales o medicamentos. Peso al nacer 3KG talla 49 cm perímetro cefálico se desconoce.

Antecedentes posnatales
Alimentación: ceno materno no hiso. NAN1. 6meses NAN2 3meses. NIDO KINDER los últimos 9 meses Edad de la ablactación5 meses, Usode biberón desde el nacimiento.

Antecedentes personales patológicos.
Se niega haber padecido todo tipo de enfermedades autoinmunes y congénitas, no se reportan alergias, no ha sufrido traumatismos severos, nunca ha recibido transfusiones, nunca ha sido operado, sin cuadros epilépticos, no se reportan intolerancias a medicamentos, se niega haber sido hospitalizado antes.

Padecimiento actualSe trata de paciente masculino de 18 meses referido desde el servicio de pediatría del hospital Manuel campos con el diagnostico de neumonía derecha. La madre refiere antecedentes de una semana de evolución iniciando con presencia de rinorrea hialina, fiebre no cuantificada, tos productiva por lo que acude a facultativo con Tx Cedax/ Ambroxol y clembuterol con remisión parcial. Sin embargo eldia de ayer inicia con datos de dificultad respiratoria con un pico febril de 38 C por lo que se deside su ingreso.
Se toman Labs con glucosa de 95, urea de 56, Creatinina .8, sodio de 140, potasio de 7.1, cloro de 110, leuc de 27, predominio de neutrofilos con hg 9 nht 27 plt de19, bandas de 25%.

Se indican el siguiente plan:
- Cicloxacilina 75 mg IV c/6hrs
- Cefotaxina 400 mg IVcada 8hrs
- Metamizol 120 mg IV cada 8hrs PRN
- MNV salbutamol .3ml + 2.5 sol salinacada 6hrs
- Rx de torax y lateral

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales
Se menciona fiebre constante en las últimas dos semanas con un pico febril de 38 C, no se reportan cambios en el peso, sin malestar general, apnea por episodios agudos desde el 17 del presente mes,...
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