La familia

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Vivienda Nº
FICHA FAMILIAR
II.- RIESGO
RED DE SERVICIOS DE SALUD LAMBAYEQUE Nº____________
I.- DATOS GENERALES
Establecimiento de saludFecha____/_____/_____ Alto Mediano Bajo

Sector Localidad Apellidos delgrupo familiar Nº de integrantes del grupo
DomicilioPunto de referencia N° de familias que viven en la misma casaN° de aportantes Religión Idioma
DÍA MES AÑO

Nº | Nombres y Apellidos | Sexo
Edad | Fecha De
Nacimiento |Unión
Familiar |
PARENTESCO | GRDO DE
INSTRUC. | Ocupación Principal | Tipo De
Seguro | Procedencia | Mov.
Migratorio | Problema De Salud
Condición Actual |
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| | F | M | Día | Mes | Año | | | | Actividad | Condición | | | | |
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A Ñ O | Edad de fallecimiento | CAUSA |
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VII. RIESGO SOCIAL
IV. RIESGO DE SALUD
15.Incapacidad Mental
16. Violencia Familiar
17. Drogadicción
18. Analfabetismo en el
responsable del cuidado del niño.
19. Alcoholismo
20. Tabaquismo
21. Prostitución
22. Delincuencia...
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