La historia clínica

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  • Publicado : 16 de enero de 2011
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La Historia Clínica.
Es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos dela promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso de desarrollo o evolutivo, tratamiento yrecuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobresu situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
Funciones:
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:
• Docencia e Investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios einvestigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología
• Mejora continua de la calidad en historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación psicólogo –paciente.
• Gestión y administración: Lahistoria clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• El valor Psicológico-legal: Es más importante
Soporte físico de la historia clínica:

La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:
1.- Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, porel papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los hospitales o centros de salud.
2.-Videos
3.-Fotografias
4.-Estudios psicológicos: a través de la evaluaciónpsicométrica o proyectiva.
5.-Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas virtuales en otros países la historia clínica incluye la firma digital.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse utilizando el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:• La Anamnesis: Es la información surgida a través de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración Psicológica o neuropsicológica
• Evaluación complementaria realizados por otros profesionales de la salud, neurólogos, psiquiatras (pruebas o exámenes complementarios) delaboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
• Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
Por tanto, los cinco...
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