La historia clinica

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La Historia Clínica en Odontología

Asignatura Iniciación a la Clínica
Dr. Mario J. Acosta Boet – UGMA 2007

En apreciación general, la historia clínica es un instrumento médico - legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de ordenjudicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales.

La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico - paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.1

Su objetivo, es acumularinformación orientada desde el principio, al diagnostico terapéutico e ir recogiendo detalles exploratorios que tengan significado clínico y que permitan establecer una base de datos objetivos y subjetivos de cada paciente para que sea posible confeccionar una lista de problemas (Diagnostico) y su posibles soluciones (Plan de tratamiento) y clasificarlos según la gravedad e importancia terapéutica.

EsteDocumento medico legal, no se limita a ser una narración, sino que ,incluye juicios, documentos, procedimientos informaciones recopiladas bajo el consentimiento informado del paciente.

Funciones de la Historia Clínica

✓ Docencia e Investigación

✓ Epidemiológica

✓ Mejora Continua calidad de vida

✓ Gestión y Administración

✓ Medico - legal

Partes de laHistoria Clínica

 La historia clínica comprende:
1.-De una entrevista (anamnesis): datos epidemiológicos, motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes familiares.
2.-El examen clínico ó exploración física : antecedentes médicos personales e historia Odontológica
3.-Pruebas ó exámenes complementarios,
4.- Diagnóstico
5.- Pronóstico y su consecuencia inmediata,
6.- Plan detratamiento: La actitud y decisión terapéutica
PROCEDIMIENTO O MÉTODOS DE LA EXLORACION CLÍNICA

1. Interrogatorio o anamnesis:

Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado,ordenado, prudente, amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes establecidas.

2. Examen físico:

Conjunto de procedimientos de exploración clínica que se aplican al paciente una vez interrogado (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación).

Inspección.
Se hace por mediode la vista, y son la inspección general, por medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a la zona con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región observada; inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática, se lleva a cabo cuando el individuo esta en reposo; inspección dinámica, cuando el paciente realiza alguna actividad

Palpación.Consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos anormales.
La palpación se divide en: palpación superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpación profunda, a los elementos profundos como losviscerales,

Percusión.
Se practica golpeando levemente una región determinada para obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos.
La percusión se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo especial....
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