La Historia Clínica en Odontología

Asignatura Iniciación a la Clínica
Dr. Mario J. Acosta Boet – UGMA 2007

En apreciación general, la historia clínica es un instrumento médico - legal, de granutilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de ordenjudicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales.

La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente,la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico - paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.1

Su objetivo, es acumularinformación orientada desde el principio, al diagnostico terapéutico e ir recogiendo detalles exploratorios que tengan significado clínico y que permitan establecer una base de datos objetivos y subjetivos decada paciente para que sea posible confeccionar una lista de problemas (Diagnostico) y su posibles soluciones (Plan de tratamiento) y clasificarlos según la gravedad e importancia terapéutica.

EsteDocumento medico legal, no se limita a ser una narración, sino que ,incluye juicios, documentos, procedimientos informaciones recopiladas bajo el consentimiento informado del paciente.

Funcionesde la Historia Clínica

✓ Docencia e Investigación

✓ Epidemiológica

✓ Mejora Continua calidad de vida

✓ Gestión y Administración

✓ Medico - legal

Partes de laHistoria Clínica

 La historia clínica comprende:
1.-De una entrevista (anamnesis): datos epidemiológicos, motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes familiares.
2.-El examen clínico óexploración física : antecedentes médicos personales e historia Odontológica
3.-Pruebas ó exámenes complementarios,
4.- Diagnóstico
5.- Pronóstico y su consecuencia inmediata,
6.- Plan de... [continua]

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