La historia contemporanea

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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL: DR.¨ JOSE ANTONIO VARGAS¨.



HISTORIA CLINICA

|APELLIDOS |NOMBRES | C.I.: |HISTORIA Nº |
|CASTILLO MARTINEZ |CARMEN ALEJANDRA |183607 |197003 ||EDAD | FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO |SERVICIO |
| |17/07/53/ SANTA CRUZ, (EDO. ARAGUA) | |
|42 AÑOS ||MEDICINA INTERNA |
|ESTADO CIVIL |OCUPACION |FECHA DE INGRESO |CAMA Nº |
|SOLTERA | |16/03/2011/ |05 |
| |ODH || |
|DIRECCION DE ADOMICILIO: SANTA CRUZ, CALLE FEDERICO Nº09,06. |




MOTIVO DE CONSULTA: ´´ Fiebre y malestar general ´´

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenina de 42 años de edad natural y procedente de esta localidad. Conantecedentes patológicos de HTA de larga data en tto actual. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 7 día, caracterizada por fiebre cuantificada en 40 ºC que atenuaba parcialmente con ACETOMINOFEN ;concomitantemente tos seca, malestar general, por lo que consulta ambulatorio donde realizan paraclinicos que indican tto para bronquitis aguda, sin embargo por persistir sintomatología consulta a nuestrocentro donde se valora y se decide su ingreso.

DIAGNOSTICO DE ADMISION: 1) Trombocitopenia en estadio

2) HTA estadio II controlada.

ANTECENTES PERSONALES

Refiere HTA desde 2007 controlada con tto: Indopamida 1,5mg, Nyperium 1mg.

Refiere histerectomía 2001

Refiere eruptivas de la infancia, sin complicaciones

Niega alergiamedicamentosa

Niega trauma

Niega ser asmático.



ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre falleció de cáncer de hígado

Padre vivo: APS

2 Hermanos vivos: APS.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Ocupación: ODH

Niega habitos tabáquicos

Niega alcoholismo

Niega drogas.



EXAMEN FUNCIONAL

Refiere fiebre cuantificada en 39 ºC desde el día jueves 10.03.11.

Niega pérdida de pesoNiega temblores.

✓ PIEL: Niega prurito

Niega ictericia

Niega erupciones.

✓ CABEZA: Refiere cefalea con enfermedad actual

Niega sincope

Niega traumatismo.

✓ OJOS: Niega diplopía

Niega fotofobia

Niega uso de anteojos.

✓ OIDOS:Niega otalgias

Niega secreciones.

✓ NARIZ: Niega epistaxis.

✓ BOCA: Niega

✓ FARINGE: Niega

✓ GARGANTA: Niega

✓ RESPIRATORIO: Refiere tos seca en enfermedad actual

✓ OSTEOMUSCULAR: Refiere artralgia en Ms Is al caminar

✓ CARDIOMUSCULAR: Niega

✓ GASTROINTESTINAL: Niega alteraciones

✓ GENITURINARIO: Refieremicciones frecuentes, evacuaciones presentes sin sangres.

✓ GENITALES FEMENINO: De aspecto y configuración normal




✓ GINECOLOGICOS: Menarquía: 15 años, Sexarquia: 18 años. VIIP,IIA.




✓ NEUROLOGICO: Niega convulsiones.







EXAMEN FISICO







T: 39 ºC TA: 110/ 60mmhg FR: 17 FC: 70




Se...
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