La la la (8)

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H. C. Nº 6115

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

A) FILIACIÓN ; DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
← Nombres y Apellidos : Mariana Alessandra
Sánchez Pérez
← Apelativo : Mary
← Edad : 6 años y 3 meses
← Fecha de nacimiento : 16 de Junio del 2003
← Sexo :Femenino
← Lugar de procedencia : Trujillo
← Domicilio :San Martin Mz 9 Lt 6- El Milagro
← Nº de Hermano: :2
← Orden que ocupa : Primero
← Informante : Mamá: Mary Pérez

B) MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente acude con su mamá, la cual refiere que: a mi hija le duele el diente cada vez quecome dulce y quiero que la revise

C) ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO
Antecedentes familiares:

El Papá tiene Asma y su bis  Abuelo paterno falleció con infarto.

RESUMEN:
← Paciente de sexo femenino, seis años y tres meses, la edad gestacional de la niña fue la correcta, nació por parto normal, peso de 3.050 Kg. con una talla de 49cm., tuvo lactancia materna por 2 años y medio, sus vacunas del programa MINSA están completas.
← Por presentar amigdalitis, deshidratación y fiebre alta de 39.5 ºC. Estuvo hospitalizada tres días, recibió tratamiento por 7 días.
← Se muestra una niña bastante receptiva, hábil y un poco tímida.
← se cepilla los dientes todos los días con una frecuencia de 1 o dos veces por día con pastadental; a la vez le sangran las encías.
← Tiene el hábito succión de dedo y se come las uñas cuando esta nerviosa.

II. EXAMEN CLÍNICO:

A) FÍSICO GENERAL: - Aparenta buen estado general (ABEG)
- Aparenta buen estado nutricional (ABEN)
- Aparenta buen estado de hidratación (ABEH).
a) Ectoscopía: Atlética
TALLA: 1.11 cm
PESO: 17 kgb) Piel y anexos: Piel hidratada, elasticidad conservada, temperatura corporal sin alteración, presenta cicatriz en el labio superior lado derecho.
c) Funciones vitales:
← Resp: 22 * min.
← P.A: 95/65 mmHg.
← Temp.: 36.5 º
← Pulso: 70 * min.
← Sin alteraciones
Psíquico elemental: Lucido, Orientado en tiempo, espacio y persona; niña receptiva, con lenguajefluido y entendible. FÍSICO LOCAL O REGIONAL:

← Exobucal
.Cabeza: simétrica
-Cráneo: Mesocéfalo
-Cara: Mesofacial
Perfil:
* Antero- posterior: convexo
* Vertical: Normodivergente
Facie: Asimétrica
-ATM: Apertura normal, sin ruídos perceptibles.
Cuello: simétrico, corto y ancho; se puede palpar levemente los ganglios,desplazamiento del cuello normal en todas sus direcciones.
• Ganglios Linfáticos: Palpación, movilidad y tamaño normal.
• Tiroides: Palpación; tamaño normal

← Endobucal:
← Labios: competentes, hidratados, tono conservado, finos y de color rosado. No presenta lesiones.
← Carrillo: sin alteraciones, conducto de Stenon permeable, coloración rosa coral.
← Paladar blando: color rosa pálido,Observación, velo del paladar y úvula sin alteraciones. no presenta alteraciones.
← Paladar duro: rugas palatinas prominentes, sin alteraciones.
← Orofaringe: no presenta lesiones, color rosa, amígdalas y úvula sin alteraciones.
← Lengua: tamaño mediano, papilas uniformes, frenillo lingual sin alteración, movimientos en todas a las direcciones sin alteraciones. No presenta lesiones
← Piso deboca: blando de coloración rosa pálido, conducto de wharton permeable. Palpación glándulas salivales No lesiones.
← Gingiva: de color rosa coral en sector anterior e intenso en sector posterior, textura lisa algo brillante de contorno regular, presenta puntillado, cantidad de encía adherida adecuada, papilas interdentales ligeramente abultadas.
← Rebordes alveolares: continuo, consistencia...
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