La seguridad del paciente en 7 pasos

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La seguridad del paciente en siete pasos
Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido

SECRETARÍA GENERAL DE SANIDAD

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

AGENCIA DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS
Noviembre 2005

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Agencia Nacional para Seguridad delPaciente (NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido

Los derechos de autor del documento «Seven Steps to Patient Safety» pertenecen a Nacional Patient Safety Agency (NPSA), quién autoriza su uso a otras organizaciones de la sanidad para propósitos de formación y no comerciales

Traducción y resumen Miguel Recio Segoviano

Agencia de Calidad Ministerio de Sanidad y Consumo

Edita ydistribuye: © MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA CENTRO DE PUBLICACIONES Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid

Imprime: RUMAGRAF, S. A. Avda. Pedro Díez, 25. 28019 MADRID
Rumagraf. O.T. 40885

PREFACIO
El Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, en el marco de las Políticas relacionadas con la Seguridad de losPacientes, asume la necesidad de poner a disposición de los profesionales sanitarios aquellos instrumentos y guías del conocimiento las que por su utilidad e interés, puedan suponer un aporte al desarrollo y consolidación de las estrategias de Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. El Documento, Siete Pasos, elaborado por la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido supone una guía dereferencia para una aproximación y seguimiento en relación a las actividades vinculadas en esta área de trabajo. La versión que se presenta es un resumen esquematizado del documento original. Madrid enero de 2006.

3

ÍNDICE

Págs.

INTRODUCCIÓN ..................................................................... PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD ...... PASO 2: LIDERAZGO DELEQUIPO DE PERSONAS ........... PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS .............................................................................. PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME ............................. PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO ....................................................... PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)....................................................... PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS ...................................................................... ANEXOS .................................................................................. 1. 2. 3. 4. 5. 6. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES .............. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES DE LOS LÍDERES DE SP............................................ ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR ..................... CAMPOS BÁSICOS DEL NRLS .................................. TABLA DE TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA ........................................................................... TABLA DE EJEMPLOS DE EA’s SEGÚN SU GRAVEDAD..............................................................................

7 9 13 19 23 29 35 43 47 47 49 53 54 55 56

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS (NPSA-NHS) Págs.

7. 8. 9.

TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORÍAS DE EA’s A REMITIR A NRLS ........................................................ TABLA DE TÉRMINOS Y DEFINICIONES PARA CLASIFICAR EA’s POR SU IMPACTO ............................... TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIÓNPARA DIFERENTES GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE .....................................

61 62

63 65

TABLA DE ACRÓNIMOS .........................................................

6

INTRODUCCIÓN
Cada día, cientos de miles de personas son tratados con éxito, y de forma segura, en el sistema sanitario del Reino Unido. Sin embargo los adelantos en la tecnología y...
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