Lala

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1 | L.C. /L.E. /D.N.I. / C.I./ CUIL Nº |
Nº I.P.S.S. |
|
|
DECLARACION JURADA (Dcto. Nº 94/3/SH)
de los cargos de actividades que
desempeñe el causante
(Dcto. 785/14/96)

2 |APELLIDOLa mujer casada indica primero su apellido de soltera | NOMBRESEscribir todos los nombres completos |

3 | DOMICILIO | Nº | LOCALIDAD |

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONESRepartición donde presta servicios Lugar donde desempeña funciones
4 | MINISTERIO, SECRETARIA, ETC | CALLENº LOCALIDAD |
| REPARTICION | CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS FUNCIONES QUE DESEMPEÑA |
| DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA | Certifico que los datos consignadosprecedentemente Son exactos y correctos LUGAR FECHA |
| CUMPLE HORARIO (COMPLETO O REDUCIDO) De HS.a | |

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
Repartición donde presta servicios Lugar donde desempeña funciones
5 |MINISTERIO, SECRETARIA, ETC | CALLE Nº LOCALIDAD |
| REPARTICION | CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS FUNCIONES QUE DESEMPEÑA |
| DEPENDENCIA,OFICINA, ESCUELA | Certifico que los datos consignados precedentemente Son exactos y correctos LUGAR FECHA |
| CUMPLE HORARIO (COMPLETO OREDUCIDO) De HS. a | |

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
Repartición dondepresta servicios Lugar donde desempeña funciones
6 | MINISTERIO, SECRETARIA, ETC | CALLE Nº LOCALIDAD |
| REPARTICION |...
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