Ley 100

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CASO CLINICO

Nombre: Evangelista Lancheros Delgadillo
Historia Clínica: 1389118
Edad: 75 años
Fecha de Nacimiento: 26/05/1984
Fecha de Ingreso: 24/10/2009 Hora: 16+29

Motivo de Consulta:Dificultad Respiratoria
Diagnostico de Ingreso: peritonitis, Hematemesis
Medios Diagnósticos. Rx de Tórax y abdomen simple
Antecedentes:
Alérgicos: No hay datos
Farmacológicos: CalcitriolHospitalarios: Por la misma causa
Patológicos: Enfermedad Renal hipertensiva con insuficiencia renal.
Quirúrgicos: Bypass Coronario
Tóxicos: Negativos
Transfusión: Si

Examen físico:
PresiónSistólica: 196 mmHg
Presión Diastolica: 94 mmHg
Presión Media: 258 mmHg
PVC: 19 mmHg
SaO2: 92%
FC: 108 x´
FR: 22 x´
Tº: 36.5
Peso: 65 Kg.
Talla: 1.65 cm
Cabeza: pupilasisocoricas, conjuntivas pálidas.
Cuello: Ingurgitación yugular grado III.
Tórax. Ruidos Cardiacos Rítmicos y con soplo Sistólico grado II mitral.
Abdomen: distendido Sin sitio de inserción limpio, ruidosintestinales ausentes, expresa dolor a la palpación profunda.
Extremidades: hipoperfusión distal.
Vascular: pulsos pedio disminuidos.
Genital: normales

Evolución deIngreso 24/10/2009
Paciente con cuadro de nefropatía hipertensiva en terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal, quien ingresa por cuadro de 5 días de evolución por dolor abdominal, fiebre yvomito, documentado durante el recambio un color turbio en líquido peritoneal. Es manejado inicialmente en la unidad renal a donde se encuentra asignado con amikacina y vancomicina por 3 días remitiendo aesta institución con informe de un aislamiento de una eschericha coli. Sin informe de antibiograma, modificando la terapia a ceftriaxona. Hoy presenta edemas, un cuadro de melanemesis, recibiendomanejo por gastroenterología quien de acuerdo con informe verbal del residente observa una gran lesión ulcerada en el esófago distal manejado con infusión de Omeprazol. Ante la no mejoría de los...
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