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Planilla de Inscripcion del Patriota Mision Robinson
Fecha de Inicio del Curso /
Nombres: Dia Mes Año / / / Edad: Sexo: Cedula de Identidad Soltero Estado Civil Casado

/
V E Divorciado OtroParroquia: Si Instituto: No

1. Datos Personales del Patriota
Apellidos: Fecha de Nacimiento

F

M

Especifique

Direccion de Habitacion: Estado: Ciudad: Numero de Telefono: Procedencia:Robinson I Ultimo Año Escolar Aprobado: Trabaja Si No Nombre de la Organización: Cargo que Desenpeña:

Si

Municipio: Correo Electronico: No Robinson II Año de Aprobacion:

2. Datos Socio - Economicodel Participante
Tipo de Organización:

Privada:

Empresa de Produccion Social:

Cooperativa: Otro Especifique:

Publica: Organización No Gubernamental Ciudad/Estado: Nro de Telefono:Direccion de la Organización:

Tiempo de la Organización:
Parentesco Sexo Edad

Ingreso Mensual:
Cedula Identidad Grado de Instrucción Ocupacion Imgresos Mensuales

2.1. Carga Familiar delParticipante
Apellidos y Nombres 1. 2. 3. 4. 5.

2.2 Caracteristicas de la Vivienda
Tipo
Casa Quinta Apartamento Finca Rancho Otros

Tendencia Terreno
Propia Alquilada Alojada Ocupante De FamiliarOtros Propia Alquilada Alojada Ocupante De Familiar Otros

Paredes
Bloques Bahareque Carton Zinc Madera Otros

Techo
Platabanda Tejas Paja o Palma Zinc Acerolit Otros

Piso
Ceramica CementoMadera Granito Tierra Otros

Acueductos
Cisterna Bomba de Mano Pozo Rio/Quebrada Emp. Nacional Otros

Excretas
Cloacas pozoz Septicos Sumidero Letrinas Suelo Otros

Electricidad Servicios
Si No TvInternet

Transporte
Vehiculo Propio Publico De Familiar Alquilado

Aseo Urbano
Si No

Cable Parabolica Telefono

Otros

Otros

Otros

3. Datos del Curso
Estado:
Nombre del AmbienteCiudad:
Facilitador: Nombre y Apellido

Municipio:
Cedula Identidad(Facilitador)

Parroquia: V E Codigo del Curso:

Telefono: Direccion del ambiente:

Correo Electronico:

3.1 Fase...
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