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Fecha de Inicio del Curso /
Nombres: Dia Mes Año / / / Edad: Sexo: Cedula de Identidad Soltero Estado Civil Casado
/
V E Divorciado OtroParroquia: Si Instituto: No
1. Datos Personales del Patriota
Apellidos: Fecha de Nacimiento
F
M
Especifique
Direccion de Habitacion: Estado: Ciudad: Numero de Telefono: Procedencia:Robinson I Ultimo Año Escolar Aprobado: Trabaja Si No Nombre de la Organización: Cargo que Desenpeña:
Si
Municipio: Correo Electronico: No Robinson II Año de Aprobacion:
2. Datos Socio - Economicodel Participante
Tipo de Organización:
Privada:
Empresa de Produccion Social:
Cooperativa: Otro Especifique:
Publica: Organización No Gubernamental Ciudad/Estado: Nro de Telefono:Direccion de la Organización:
Tiempo de la Organización:
Parentesco Sexo Edad
Ingreso Mensual:
Cedula Identidad Grado de Instrucción Ocupacion Imgresos Mensuales
2.1. Carga Familiar delParticipante
Apellidos y Nombres 1. 2. 3. 4. 5.
2.2 Caracteristicas de la Vivienda
Tipo
Casa Quinta Apartamento Finca Rancho Otros
Tendencia Terreno
Propia Alquilada Alojada Ocupante De FamiliarOtros Propia Alquilada Alojada Ocupante De Familiar Otros
Paredes
Bloques Bahareque Carton Zinc Madera Otros
Techo
Platabanda Tejas Paja o Palma Zinc Acerolit Otros
Piso
Ceramica CementoMadera Granito Tierra Otros
Acueductos
Cisterna Bomba de Mano Pozo Rio/Quebrada Emp. Nacional Otros
Excretas
Cloacas pozoz Septicos Sumidero Letrinas Suelo Otros
Electricidad Servicios
Si No TvInternet
Transporte
Vehiculo Propio Publico De Familiar Alquilado
Aseo Urbano
Si No
Cable Parabolica Telefono
Otros
Otros
Otros
3. Datos del Curso
Estado:
Nombre del AmbienteCiudad:
Facilitador: Nombre y Apellido
Municipio:
Cedula Identidad(Facilitador)
Parroquia: V E Codigo del Curso:
Telefono: Direccion del ambiente:
Correo Electronico:
3.1 Fase...
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