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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDO H.C.Ps.No. _______________ Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________ I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Mes Nombres Día Año Dist. Prov. Dpto.

Fecha y lugar denacimiento: _______________________________________________ Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________ Estado Civil: ___________________Religión:__________________________________ Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________ Centro de estudios y/o trabajo:____________________Grado: _______Ciclo:_______ Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________ Teléfonos: _____________________ Email: ________________________________ Informante: _______________________

II.

PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (síntomas):

3. Episodios previos(inicio y curso – síntomas): Tiempo del problema:

El día anterior:
Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903 Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.com Sitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911

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Que le sucedió ese día:

FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria.

Que hizo: Como se calmo: Hablo con alguien delProblema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):

5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos): Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: 6. Auto descripción de la Personalidad: ¿Cómo podría describir su personalidad?

¿Cual se su filosofía de vida?

III.

HISTORIA PERSONAL YSOCIAL

1. Gestación (pre – natalidad): Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atención: Eutócico: Distócico: ¿Por qué?: ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea) Postnatalidad: Estatura al nacer: Peso: Perímetro Cefálico: Toráxico: Lloró:
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Reflejos (...):

3. Desarrollo Psicomotor: Lenguaje: Juego: A QUE EDAD Caminó: Control de esfínteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años. Motricidad fina: Motricidad gruesa: Movimiento de pinza: 4.Alimentación infancia:

5. Crianza por parte de los padres: Solo Madre: Solo Padre: Otros parientes (indicar):

6. Juego infantil: Juega solo o con otros niños:

Amigos imaginarios.

7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

Con los hermanos:
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8. Relación social (niñez): Con los padres:

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Otros familiares: Conocidos: Extraños de la misma edad o diferente edad: Grado de integración a ellos:

9. Escolaridad: Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): Integración con los condiscípulos: Comportamiento en el salón de clases: Enlas horas de esparcimiento: (recreo): Relación con los demás: Aislamiento: Explique:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):...
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