Licencias medicas chile

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Cualquier dato erróneo, omisión, enmendadura o corrección, es motivo de devolución o rechazo de la LM.

Sección A

(Esta sección es de responsabilidad del profesional que emite la LM)

La COMPIN, la unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrían rechazar o aprobar las licencias médicas reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial yviceversa. Art.16 D.S. N° 3/1984

Licencia Médica

• El profesional debe completar todos los datos de esta sección, con letra SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR clara y legible.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA INICO DE REPOSO FECHA EMISIÓN LICENCIA DIA MES AÑO EDAD NOMBRES

A1

N° 0 - 00000000
RUN MóF

SEXO

A1 • La fecha deemisión corresponde al día en que el profesional extiende la Licencia Médica. • El cómputo de días otorgados será de días corridos lo que deberá anotarse con números y palabras.

N° DE DIAS
TRABAJADOR DEL SECTOR PUBLICO: Deberá la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles contados de la fecha de incio del reposo. TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médicadentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emision y dentro del plazo de vigencia. TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de incio del reposo.

N° DE DIAS EN PALABRAS

(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopción plena: ( Ley 18.867).

A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO (Sólo paralicencias por enfermedad grave Niño Menor de 1 año y Post Natales):

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN

A.3. TIPO DE LICENCIA
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN 2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO 5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO 6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL 7 = PATOLOGIAS DELEMBARAZO INICIO TRAMITE DE INVALIDEZ 1 = SI 2 = NO

A.4. CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL SOLO PARA REPOSO PARCIAL A = MAÑANA B = TARDE C = NOCHE

A3 • Identificar la recuperabilidad laboral de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO, se debe completar el cuadro “inicio del trámite de invalidez” (1=SI, 2=NO); siRECUPERABILIDAD es LABORAL 1=SI, eltrabajador deberá presentar el certificado que lo acredite. FECHA ACCIDENTE DEL • En el caso de LM tipo 5 (accidente de trabajo o del trayecto) se debe anotar fecha y hora del accidente, además es HORAS MINUTOS requisito adjuntar a la LM la Declaración Individual del Accidente de Trabajo (DIAT).

1 = SI 2 = NO

LUGAR DE REPOSO

1 = SU DOMICILIO 2 = HOSPITAL 3 = OTRO DOMICILIO

A4 • Elprofesional deberá indicar si el reposo es total (1) o parcial (2), y en este caso si es de mañana (a), tarde (b) o noche (c). • Se debe identificar claramente el lugar de reposo. Detallar en la dirección si es calle, pasaje, villa u otro, también la comuna; además agregar teléfono de contacto del trabajador. • Es importante contar con esta información para facilitar el contacto del trabajador cuando seanecesario.

TRABAJO O DEL TRAYECTO DIA TRAYECTO 1 = SI 2 = NO MES AÑO

JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)

DIRECCION: CALLE, N°, DEPTO, COMUNA

TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO MES AÑO

A.5. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

FIRMA DEL TRABAJADOR 1 = MÉDICO 2 = DENTISTA 3 = MATRONA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

ESPECIALIDAD

• Todos estos datos deben ser completados conletra clara y legible.

RUN

REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL

CORREO ELECTRONICO

• La Licencia Médica en el momento de su emisión debe ser firmada por el trabajador.
FIRMA DEL PROFESIONAL

TELEFONO

DIRECCION

FAX

A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL
OTROS DIAGNOSTICOS ANTECEDENTES CLINICOS EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

SECCION B : (USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE)
SERVICIO DE...
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