Limitaciones Del Modelo Atómico De Rutherford

PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIÓN


Especialidad Solicitada:___________________________________


DATOS PERSONALES:





Apellidos y Nombres: ________________________________________________C.I.:_______________________


Fecha de Nacimiento:__________________________ Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________________________

Teléfono: (hab.):__________________ otro Telf.: Familiar Vecino Amigo ______________

Plantel deProcedencia___________________________________________________________________

Padece algún tipo de enfermedad? : SI:____ NO:____ Especifique:____________________________

_____________________________________________________________________________________

Seencuentra bajo tratamiento médico? : SI:____ NO:_____ Especifique:________________________

_____________________________________________________________________________________

Es alérgico aalgún tipo de medicamento? : SI:____ NO:____ Especifique:_______________________

_____________________________________________________________________________________

DATOS DELREPRESENTANTE:

Apellidos y Nombres: _____________________________________________ C.I.: _________________
Parentesco: ____________________ Lugar de Nacimiento: _____________________________________
Fecha deNacimiento: _______________ Edad: ________ Teléfono: _____________________ Dirección: ____________________________________________________________________________
Profesión:____________________________________Ocupación: ______________________________
Empresa / Institución donde trabaja: _______________________________________________________
Telef. del Trabajo: _______________Dirección deltrabajo: _____________________________________
______________________________________________ Ingreso Mensual: ________________________
Condición Laboral: Trabajador Fijo:_____ Informal: _____...