Locuras Legales

ENDOSCOPIA Digestiva Alta
Para la realización de estudios deberá concurrir a:

PREPARACIÓN

Su turno es el día ………………………… a las ……… hs. Concurra habiendo completado un mínimo de 8 horas de ayuno de sólidos, pudiendo tomar agua mineral hasta 3 horas antes del estudio. Puede tomar 7up ó Sprite, o comer un caramelo, de los llamados ácidos (sobre todo si es diabético), hasta 3 horas antes delestudio. IMPORTANTE No es necesario suspender ningún tipo de medicación, exceptuando anticoagulantes, antiinflamatorios, aspirinas, analgésico, GINKGO BILOBA y/o Aloe Vera. Por favor, NO OLVIDE: Traer los últimos resultados de estudios y/o radiografías, si los tuviera; Traer la orden original y verificar la vigencia de la misma (30 días); Autorizar la orden en su obra social o medicina deprepaga; Traer la credencial de su obra social o medicina de prepaga; Cumplir estrictamente las indicaciones previas. ADEMÁS: Si bien no es un impedimento el estar embarazada, si lo está o cree estarlo, debe comunicárselo al médico que realizará el estudio. Recuerde que en Gedyt deberá completar un formulario de evaluación y firmar un consentimiento informado para realizar el examen. Como elprocedimiento se realiza con el apoyo de técnicas anestésicas: -Es condición indispensable que concurra acompañado para poder realizarse el estudio; -No podrá manejar por doce horas.
* Tenga en cuenta que ante una eventual demora en brindarle nuestros servicios, la misma corresponderá a la naturaleza del acto médico que realizamos (en ocasiones imprevistos) y a los esfuerzos que hacemos para brindar lamejor calidad de atención posible a cada uno de nuestros pacientes.

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CUESTIONARIO
Fecha

C U E S T I O N A R I O PA R A E L PA C I E N T E
Nombre y Apellido: Domicilio: Edad: Cobertura de Salud: Estudio a efectuar: ¿Cómo se afilió a su cobertura médica? En forma particular Peso: Altura: N° de Afiliado: Médico que lo deriva: Me la brinda mi trabajoC.P.: Tel.:

MARQUE LO QUE CORRESPONDA ¿Ha tenido presión arterial alta? ¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad cardíaca? ¿Cuál? ¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad pulmonar? ¿Cuál? ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos por día? ¿Desde cuándo? ¿Padece diabetes? ¿Ha tenido hepatitis? ¿Recuerda qué tipo? ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad del riñón? ¿Cuál? ¿Ha tenido epilepsia,convulsiones, desmayos o lipotimias? ¿Cuál? ¿Es alérgico a algún medicamento? Enumérelos: ¿Sangra con facilidad o se le forman hematomas fácilmente? ¿Sufre de úlceras, gastritis o acidez? ¿Ha recibido transfusiones? ¿Padece alguna enfermedad transmisible? ¿Sífilis, Sida, otras? ¿Cuál? ¿Bebe alcohol? ¿Cuántos vasos por comida? Enumere las operaciones que tuvo, el año y si lo durmieron por completo ode forma parcial: ¿Tuvo alguna dificultad con la anestesia en dichas operaciones? ¿Por qué le piden el estudio? ¿Tiene antecedentes de familiares con Pólipos o Tumor de colon? ¿Quién? ¿A qué edad? ¿Qué medicamentos o drogas toma en forma habitual? ¿Está tomando aspirinas o antiinflamatorios? ¿Sufre de otras enfermedades? ¿Cuáles? Califique el grado de ansiedad por el procedimiento, del 1 al 10:PREGUNTAS PARA PACIENTES DE SEXO FEMENINO: ¿Está menstruando actualmente? ¿Puede estar embarazada? ¿Toma estrógenos? Si Si Si No No No No Sabe No Sabe No Sabe Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No No No No No No No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe No Sabe

Si

No

No Sabe

Si

No

NoSabe

Firma del paciente | Representante Legal

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Depositado Propiedad Intelectual

CONSENTIMIENTO

Consentimiento del paciente para la realización de procedimientos endoscópicos
Yo_______________________, autorizo al Dr. _______________________ para que en mí se realice el siguiente procedimiento endoscópico (marcar el que corresponda): Colonoscopia...