Lucha Por El Derecho
I.- DATOS GENERALES:
Nombre del niño:……………………………………………………………………………..……… Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………..….. Dirección:………………………………………………….Tel:…………………………………….. Fecha de entrevista:………………………………..…………..
II.-DATOS DEL PADRE:
Nombre del padre:…………………………………………………………………………………….. Edad:…………………………….Ocupación:………………………………………………………… estadocivil:………………………………………………………………………….…………………. Grado de Instrucción:………………………………………………………………….……………….
III.- DATOS DE LA MADRE:
Nombre de la madre:……………………………………………………………….………………….. Edad:……………………………..Ocupación:……………………………………….……………….. Estado civil:…………………………………………………………………………………..………… Grado de Instrucción:……………………………………………………………………………..…….
HERMANOS / HERMANAS:
Nombre:……………………………………..Edad:……………………..………………..…………..Escolaridad:……………………………………………………………………………………………. Otros familiares:………………………………………….………………………….…………………
IV.- MOTIVO DE CONSULTA:
Descripción del problema:………………………………………………………………….………….. ………………………………………………………………………………………………………….Desde cuando lo detectaron y quien:……………………………………………………..…………….. Qué pasó desde entonces:…………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………….Porquédecidieron traerlo aquí:………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
V.- PAUTA DE DESARROLLO:
A) CONCEPCIÓN:
Cómo fue el embarazo:………………………………………………………………………………... deseaba al bebé? SI…NO…Porque?………………………………………………………..………... Duración del embarazo:………………………………………………………………………………... Quién la atendió durante el embarazo:………………………………………………………………….
B) NACIMIENTO:
Tipo departo:
* Normal
* Cesárea
Que tipo de anestesia:……………………………………uso de fórceps:……………………………..
Inducción:……………………………………. Maniobras:……………………………………………. Cuánto tiempo duró el parto…………………………………………………………………………… Lloró el bebé al nacer:……………………………………………………….........…………………… …………………………………………………………
Como fue el llanto:
* Fuerte
* Despacio
* Como gatitoOtros:………………………………………………………….
Qué color tenía:
* Morado
* Rosado
* Amarillo Otros:…………………………………………………………..
Peso:…………..Kg. talla:……………..cm. cabeza:…………..cm. Otros……………...…………….. Presentó algún problema?:………………………………………………………………...…………… PuntuaciónApgar:………………………………………………………………………………………..………… Cómo reaccionó después de nacido?……………..…………………………………………..…........... ………………………………………………………………………………………………………….Quién asistió a su parto?………………………………………………………………………..……… Cuanto tiempo después de nacido el bebé tuvo el primer contacto con la madre.:……………….…… …………………………………………………………………………………………………………..
VI.-DESCRIPCIÓN DEL NIÑO:
A) CONDUCTAS
Emocionales:…………………………………………………………………………………………… Sociales:…………………………………………………………...……………………………………
Sueños……..……….Insomnio…………......pesadillas…..……….…temores nocturnos…………..… Sonambulismo……………………
Hipersomnia………………donde dormía antes………………………………………………….……. Y ahora ………………………………………………..con quien duerme……………………………. desde que edad dormíasolo……………………………………………………...………………….….
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B) ALIMENTACIÓN
Tipo de alimentación en los primeros meses:
* Leche materna
* Leche artificial
* Mixta
Con que ritmo era alimentado:
* Cada 4 horas
* 3 horas
* O cuando quería el niño
Dificultades para su alimentación:
* Si
* No Cuales:………………………………………………………………….
Edad de destete y/o de botella:……………………motivo……………….reacciones………………… cuantotiempo:………………………..………………..tranquilo……………………………………… uso chupón:
* Si
* No
Cuando lo dejo…………………………………………………….. Con llanto:
* Si
* No
C) MOTRICIDAD
Cómo eran sus movimientos a los tres meses:…………………………………………………………. Cuándo levanto la cabeza:…………………………………………………………………………….......
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