Malformaciones congénitas: ojos y oído

N° DE HISTORIA CLÍNICA: 13694228 INSTITUCIÓN: hospital militar
SERVICIO: Urgencias FECHA: Noviembre 24 de 2010 HORA: 3:25 p.m.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Diego Alejandro Rojas Ferro
Edad:38 años
Número de identificación: 185.26.495
Sexo: Masculino
Residencia: Barrio Córdova
Dirección: calle 102 N° 77-19
Teléfono: 5209042
Fecha de nacimiento: 22/01/1972
Lugar de nacimiento:Bogotá
Procedencia: Bogotá
RH: O+
EPS: policía nacional
Raza: Mestiza
Etnia: Ninguna
Confiabilidad: 0 %
Escolaridad: Bachillerato
Lateralidad: obrero
Religión: Católica
Informante: PacienteMOTIVO DE CONSULTA
“me golpee la cabeza muy fuerte doctor vea que estoy sangrando, me duele mucho”
ENFERMEDAD ACTUAL
-Alrededor de hace 30 minuto a 40, paciente se golpio la cabeza cuando secallo de las escaleras en la zona parietal presentando sangrado, en la zona parietal con una intensidad de 8/10, dolor de carácter punzante que con el paso del tiempo va aumentando este dolor y vaagravando refiere dolor muscular y debilidad generalizada.
ANTECEDENTES
Personales

Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Hospitalarios: Niega
Farmacológicos: Niega
Transfusionales: NiegaTóxicos: fuma alrededor de 4 cigarrillos diarios y igiere alcohol todos los fines de semana no consume sustancias alucinógenas.
Alérgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Psicosociales: vive con suesposa tiene dos hijos, vive en estrato 3 y sufre de ningún servicio vida de nivel medio.
Familiares
Padre que padeció obesidad y murió de cáncer pancreatico.
REVISIÓN POR SISTEMAS

PIEL: Norefiere quemazón, decoloración, prurito, cicatrices, lunares, úlceras, alteraciones del cabello y de las uñas.
SISTEMA HEMATOPOYETICO: refiere hemorragias leve, fatiga. No ganglios linfáticosaumentados de tamaño o blandos, palidez, antecedentes de anemia.
CABEZA Y CARA: refiere dolor excesivo con lesión traumática abierta en la zona parietal.
OIDOS: No refiere zumbidos, alteraciones...