Manejo de líquidos en el paciente grave

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MANEJO DE LIQUIDOS EN PACIENTE GRAVE

 
REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste, las dos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en términos de reposiciónde volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, si bien, en ocasiones, el médico puede modificar la tonicidad de los fluídos para utilizar el LIC en la restauración de la perfusión tisular. El LEC consta de dos compartimentos, el fluído intersticial y el volumen intravascular (VIV). El volumen de sangre, a su vez, está dado por la suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo deaproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un adulto sano.
 

El mantenimiento de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo celular normal. El volumen circulante efectivo se refiere a aquella fracción del LEC que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en losbaroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, y es regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.
El volumen intravascular efectivo varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantenerel agua en el LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y la mantención del volumen intravascular efectivo son funciones íntimamente ligadas en clínica. Así, en un sujeto normal, frente a una carga de sodio se produce una expansión del LEC y del volumen intravascular efectivo, mientras la pérdida de sodio produce lo contrario.

En algunas situaciones, sin embargo, el volumencirculatorio puede ser independiente del LEC, el volumen plasmático o, incluso, del débito cardíaco. En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, se produce un aumento del LEC, lo que aparece como una respuesta apropiada, ya que el incremento que produce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de diástole ventricular, aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y lapresión sistémica.
En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el volumen circulatorio es independiente del débito cardíaco. En la sepsis, cuadro en que existe una alteración profunda de la permeabilidad vascular, el volumen intravascular efectivo está disminuído a pesar de un aumento del LEC, a veces muy marcado, que se manifiesta en edema intersticial. No obstante, la gran caídaen la resistencia vascular sistémica tiende a aumentar el débito cardíaco a pesar de la disminución del volumen intravascular.

En condiciones normales, el riñón es el regulador primario del balance de sodio y de volumen, variando la excreción de sodio urinario de acuerdo a los cambios en el volumen intravascular. No obstante, existen otros mecanismos involucrados, especialmente cuando se tratade restaurar en forma aguda la perfusión tisular, como es la estimulación del sistema nervioso simpático. La aldosterona (retiene sodio) y el péptido natriurético auricular (ANP, excreta sodio), aunque no las únicas, son las hormonas más ligadas al balance de sodio a nivel renal. En situaciones de sobrecarga de sodio por aumento en la ingesta, se llega necesariamente a un aumento en la excreciónde sodio urinario. A su vez, una restricción en el aporte de sodio aumenta la reabsorción renal de éste. El uso de diuréticos, al inhibir la reabsorción de sodio en diversos sitios de la nefrona, dificulta la estimación clínica del volumen intravascular.

En suma, el volumen intravascular refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de los parámetros hemodinámicos. Siendo una entidad...
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