Manejo De La Hoja De Registros Clinicos Esquemas Terapeuticos e Intervenciones De Enfermeria

PONENTES: P.L.E.S.S GERARDO SARMIENTO CRUZ

Guía practico de valoración
Esferas: funcional, fisiológico, psicosocial, del entono

I.VALORACIÓN

V.EVALUACIÓN

II.DIAGNOSTICO

IV.EJECUCIÓNIII.PLANEACIÓN

HORAS VRC Datos subjetivos y Objetivos/Escalas VRUP
REGISTRO CON NUMERACIÓN

”

Taquipnea, disnea , ortopnea, cianosis, se auscultan sonidos adventicios

(estertores) encampo basal derecho. Agitación, tención facial, aumento de la sudoración.

TIPOS DE DIAGNOSTICO
Etiqueta Diagnostica + r/c (factores relacionados = etiología) + m/p (Características definitorias= signos y síntomas) EJEMPLO: Dolor agudo r/c agentes lesivos (bilógico) m/p conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto) y mascara facial (expresión abatida). Riesgo + Etiqueta diagnostica + r/c(factores relacionados =

etiología) EJEMPLO: Riesgo de Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológico)

Conectores
HORAS

JUICIO CLÍNICO (DX ENFERMERÍA NANDA)

Ansiedad r/c amenaza para elestado de salud m/p agitación, tensión facial, aumento de la sudoración.
ESFERA DE VALORACIÓN: PSICOSOCIAL DOM.9 PAG. NANDA 251

7 am

Registrar solo etiqueta de la intervención

HORASINTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC)

Disminución de la ansiedad

Buscar en orden alfabético con la letra que comienza la etiqueta letra D pág. 308

RESPUESTA Y EVOLUCION (NOC)

Registrar soloetiqueta del resultado

Inicio Al final de del turno turno

HORAS

NIVEL DE ANSIEDAD 2/5 ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACION 2/4
RESULTADO PARA EL PROBLEMA INTERDEPENDIENTE NOC EPECIALIDAD: TRANSPORTEDE AIRE Y OXIGENO PAG. 786

Se pondrán las siglas NA si en el periodo de 2 turnos se han mantenido niveles normales y se da de alta el diagnóstico

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE (DX. MEDICO)ETIQUETA

CONECTORES
HORAS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA S/A EPOC M/P TAQUIPNEA, DISNEA, ORTOPNEA, CIANOSIS Y

RUIDOS ADVENTICIOS EN CAMPO BASAL DERECHO

SE PUEDE FORMULAR A PARTIR DEL DIAGNOSTICO...