Manual de proceso enfermero

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PLAN DE CUIDADOS
Definición
Entendemos por plan de cuidados la determinación de las actuaciones específicas que el (a) enfermero (a) debe llevar a cabo para resolver los problemas identificados expresados en el (os) Diagnóstico de Enfermería (DxEnf)
Características de la planificación
­ Proceso que avanza a través de diferentes etapas estrechamente relacionadas.
­ Implica un razonamientocientífico que los diferencia de una lista de acciones a seguir.
­ Proceso creativo. Tiende a la innovación (crear cosas y situaciones nuevas) y a que esto tenga efectos estables.
­ Tiende a la acción, no es solo teoría, sino que determina formas de actuación concretas, determina objetivos a alcanzar en un plazo de tiempo
­ Pretende resultados concretos a partir de una situación concreta(estado actual de salud), actuaciones determinadas y con recursos necesarios, para conseguir los objetivos
­ Precisa y utiliza información específica. La recogida de información es parte de una etapa de la planificación (análisis y diagnóstico de la situación), es útil tanto para conocer las necesidades como para evaluar los cambios.

1. VALORACIÓN
En esta columna se anotan los indicios/datosorganizados en objetivos y subjetivos de acuerdo a los Patrones Funcionales de Gordon para identificar el estado de salud actual de la persona obtenidos a través de:
­ Historia Clínica / Interrogatorio
­ Estudios de laboratorio
­ Exploración física
 Inspección
 Auscultación
 Palpación
 Percusión
­ Expediente clínico, etc.

Los datos objetivos son información concreta, relevante yobservable que presenta la persona, por ejemplo:

 Signos vitales
 Resultados de laboratorio
 Cambios en el aspecto físico y del comportamiento
 Sondas, drenajes y catéteres instalados, etc.

Los datos subjetivos son sentimientos y percepciones que refiere la persona. Por ejemplo:
 “Estoy cansado”
 “Me siento triste”

2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Haciendo una revisión de labibliografía encontramos las siguientes definiciones:

­ Diagnóstico de Enfermería son los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia, están capacitadas y autorizadas para tratar (Gordon).

­ Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas de una persona o grupos a procesos vitales/problemas de Salud reales opotenciales que proporcionan la base de los cuidados para el logro de los objetivos, de los que la enfermera es responsable (NANDA).

Los diagnósticos de Enfermería pueden ser de distintos tipos:
A. REAL
 Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Determina un problema de salud actual de la persona y se puede observar porsus características definitorias.

El término "real" no forma parte del enunciado en un DxEnf real. Consta de tres partes, formato PES:

B. ALTO RIESGO / POTENCIAL
 Es un juicio clínico que indica la vulnerabilidad de desarrollar un problema. Para respaldar un diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo. La redacción inicia con el término "RIESGO". Consta de dos componentes,formato PE:

 RIESGO: Es el efecto que puede producir un factor de riesgo, es la posibilidad de que ocurra algo no deseado.
 FACTOR DE RIESGO: Fenómeno, elemento o acción que por su presencia o ausencia se relacionan con la aparición de eventos con efectos en la salud del la persona. Actúan como circunstancia desencadenante.

C. BIENESTAR / SALUD
 Juicio clínico respecto a una persona,grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la denominación.
 No contiene factores relacionados. Lo inherente a estos diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un...
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