Manual de tecnicas quirurgicas

MANUAL DE PRÁCTICAS DE LA MATERIA DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ODONTOLÓGICAS

PRACTICA No. 1



HISTORIA CLÍNICA .


Introducción: La historia clínica o expediente clínico es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, se encuentra en laNOM168-SSA1-1998 del expediente. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
El expediente clínico, frecuentemente menospreciado por los cirujanos dentistas, es el instrumento de gran valor que cuando no se utiliza los pone en situación de indefensión ante cualquier duda oinconformidad que se interponga en los juzgados civiles o penales o en el mejor de los casos, ante la Comisión Nacional de Arbitraje medico (CONAMED).
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial y establece una relaciónde confianza entre medico paciente. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio deautonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:
° La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, osus acompañantes.
° Exploración clínica y física.
° Pruebas o exámenes complementarios realizados o solicitados por el medico tratante.
° Juicios de valor que el propio medico extrae o de documentos que el elabora para fundar un diagnostico, prescribir el tratamiento y, dejar constancia del curso de enfermedad
° Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principalesde la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
3. Diagnostico.
4. Pronostico.
5. Tratamiento.


Objetivo: Que el alumno obtenga los conocimientos y el adiestramiento requeridos para elaborar una Historia Clínica completa, de acuerdo a la Norma OficialMexicana.


Material e instrumental necesario : Formato de la Historia Clínica, lápiz o bolígrafo, borrador o corrector, estuche de exploración, termómetro, esfigmomanómetro y guantes y si así lo requiere cubreboca, gafas o careta.




Procedimiento: Se realizara un interrogatorio directo por parejas, se interrogara ampliamente y se anotara en el formato lainformación necesaria obtenida, complementando además de la anamnesis con la exploración física la palpación y exploración bucal, así como la toma de signos vitales, temperatura, respiración, pulso y presión arterial.





HISTORIA CLÍNICA


HISTORIA CLÍNICA No.___________
FICHA DE PAGO No.___________INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO MIXTO



PRACTICANTE
GRUPO
FECHA
NOMBRE DEL PACIENTE
EDAD
GENERO
EDO. CIVIL
OCUPACIÓN
DOMICILIO
TEL. CASA
TEL. TRABAJO
REMITIDO POR
TEL.
MEDICO QUE LO ATIENDE
TEL.
A QUIEN AVISAR EN CASO NECESARIO
NOMBRE
TEL.
MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES...