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MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIÓN

TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/1

(Hoja 1/2)

Registro de presentación

Registro de entrada

SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO
Día
1.6DOMICILIO

1.3 GRADO DE DISCAPACIDAD

1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:

1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

Mes

Año

TIPO DE VÍA

NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

BLOQUE

NÚM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

1.6.1. Nº DE TELEF. MOVIL PARA S.M.S.

2.DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
ALTA BAJA

VARIACIÓN DE DATOS

FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIÓN DE DATOS

Día

Mes

Año

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIÓN DE DATOS

2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LAACTIVIDAD

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA - COLEGIO PROFESIONAL 3.3 NOMBRE COMERCIAL

3.2 I.A.E.

CNAE 2009

3.4 DOMICILIO

TIPO DE VÍA

NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

BLOQUE PROVINCIA

NÚM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR ALMUNICIPIO

TELÉFONO

3.5 MARQUE CON “X” SI ESTA INCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS
MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO, DESPUÉS DE MATERNIDAD AUTÓNOMO INTEGRADO EN UN COLEGIO PROFESIONAL

VENTA AMBULANTE

TRABAJADOR DE TEMPORADA (FECHA PREVISTA CESE ACTIVIDAD):

NOTARIO

4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA DE A.T. YE.P. IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA 5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL 5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una “X” la opcióncorrecta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4)
OTRO DOMICILIO (ANOTAR EN LA SIGUIENTE HOJA)

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
CÓDIGO CUENTA CLIENTE ENTIDAD SUCURSAL D.C. NÚMERO CUENTA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA EXTRANJERO: PASPRT.:Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TA.0521/1 (Hoja 1/2)

(01-01-2009)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN

BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS: DE A
Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

ÓRGANO AL QUE SEDIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :

MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIÓN

TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/1

(Hoja 2/2)

Registro de presentación

Registro de entrada

DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)

OPCIONES
4.1. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASEDE COTIZACIÓN
BASE MÍNIMA BASE MÁXIMA OTRA BASE

SOLICITA el INCREMENTO automático de la Base de Cotización en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Máxima de Cotización del Régimen Especial.

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

4.2. MUTUA DE COBERTURA DE INCAPACIDAD TEMPORAL...
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