Medicamentos no pos

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JUSTIFICACION MEDICAMENTOS NO POS DEL MEDICO TRATANTE
(Para ser diligenciada únicamente por el Médico Tratante)
Lugar y Fecha de diligenciamiento: _________________________ Día ___________Mes ______ Año __________
Nombre del Usuario ____________________________________________________ EDAD ______ (DIAS, MESES, AÑOS)
Documento de Identificación:____________________________________ Teléfono: _________________________
Dirección ____________________________________ Ciudad: __________________________________________
Nombre del Médico Tratante_______________________________________ Registro Médico __________________
Tipo de Documento de identidad __________________ Numero de Documento de Identidad _____________________
Especialidad __________________________Teléfono ______________ Ciudad ____________________

1. DIAGNOSTICO QUE MOTIVA ESTA SOLICITUD a. _________________________________________________b-____________________________________________ c._________________________________________________
Resumen de Historia Clínica: ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________
2. Objetivo de la Solicitud: (diagnostico ( ) promoción salud ( ) prevención de la enfermedad ( )tratamiento ( ) – rehabilitación ( )

3. ALTENATIVS POS: Se ha usado algún medicamento dentro del POS para el tratamiento de esta patología? SI _____ NO ______ (En caso de responder SI, favordar respuesta a la pregunta 4).
4. MEDICAMENTOS POS UTILIZADOS para esta patología, sin respuesta clínica o paraclínica adecuada en término previsto.
a. Nombre del Medicamento (Genérico)...
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