Medicina interna

UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
CASO CLINICO SEMANAL
Paciente: B.G. | EQUIPO RESPONSABLE: |
Edad: 31 años Sexo: Masculino | Dra. Mayra Thourey (Adjunto) |
Fecha de Ingreso: 01 – 06 – 2011 | Dra. Ysabel Muñoz (Residente 3er nível) |
Fecha de egreso: 23 – 06 – 2011 | Dr. René Bracho (Residente 3er nivel) |RESUMEN DEL CASO
MOTIVO DE CONSULTA:
“Fiebre y coloración amarillenta de la piel”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 31 años de edad natural y procedente de la localidad sin antecedentes patológicos conocidos, quien refiere inicio de enfermedad actual el día 24/05/2011 caracterizada por presentar fiebre continua de 39° - 40°C y cefalea holocraneana de fuerte intensidad quecede con el uso de Acetaminofen, acompañada de escalofríos, mioartralgias y dolor abdominal difuso de moderada intensidad a predominio de hipocondrio derecho, concomitantemente vómitos incontables de contenido alimentario; para el día 27/05/2011 se asocia al cuadro clínico tinte ictérico de piel y mucosas y acude el día 30/05/2011 a Ambulatorio del Norte, donde evalúan y refieren a este centrodonde ingresa a cargo del servicio de cirugía general bajo el diagnostico de Pancreatitis aguda, es valorado por nuestro servicio el día 31/05/2011 ante el planteamiento de un síndrome ictero-febril en estudio y es asumido el día 01/06/2011 a cargo del servicio de medicina interna.
ANTECEDENTES FAMILIARES
* Madre: fallecida por edema agudo de pulmón.
* Padre: vivo 67 años con DM tipo 2.* Hermanos (5) todos vivos, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Psicobiológicos
* Ocupación: Obrero – Albañil.
* Hábitos tabáquicos desde los 18 años 4 cigarrillos/día.
* Hábitos alcohólicos: acentuados interdiarios y fines de semana hasta la embriaguez.
* Alimentación: 3 comidas diarias todos los grupos de alimentos, refiere con alta frecuencia ingesta de comidas altasen grasas y en lugares públicos.
* Niega viajes recientes.
Patológicos
* Niega eruptivas, parotiditis, asma, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Epilepsias, Traumatismos.
* Quirúrgicos hernioplastia umbilical hace 10 años.
* Refiere quemadura en región abdominal a los 16 años sin lesiones profundas.
* Hospitalización hace 2 años por intento suicida.
* Niegaalergias a medicamentos.
* Niega consumo de fármacos.
* Niega hepatitis.
EXAMEN FUNCIONAL
* Fiebre cuantificada de 39° - 40°C, escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, ictericia de piel y mucosas, dolor abdominal y vómitos de contenido alimentario con inicio de enfermedad actual.
EXAMEN FISICO DE INGRESO POR MEDICINA INTERNA
En regulares condiciones generales TA: 120/73 mmHg; FC:99 lpm; FV: 20 rpm; PVC: 9 cmH2O.
Piel: morena con tinte ictérico marcado en piel y mucosas, cicatriz en región abdominal de aproximadamente 10 x 10 cm de diámetro. Cabeza: normocéfalo, cuero cabelludo sin lesiones. Ojos: escleras con tinte ictérico, pupilas simétricas normorreactivas a la luz. Oídos: pabellones auriculares bien implantados CAE permeable. Nariz: fosas nasales permeables sinsecreciones. Boca: mucosa oral seca, saliva filante, lengua central. Cuello: móvil simétrico sin adenomegalias. Cardiopulmonar. Tórax: simétrico, normo expansible, ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Abdomen: globoso, ruidos hidroaéreos presentes, deprimible, timpánico, no doloroso a la palpación. Extremidades: simétricas sin varices, dolorosa a lapalpación de región gemelar bilateral. Neurológico: consciente orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente sin déficit sensitivo ni motor.
EXAMEN DE INGRESO A LA UCE II:
En regulares condiciones generales TA: 131/76 mmHg; FC: 107 lpm; FV: 18rpm; PVC: 4 cmH2O; Temp: 37,5°C. tinte ictérico marcado en piel y mucosas, petequias generalizadas predominan en miembros...