medicina

Historia clínica cardiologica


Fecha: 31_10_10
Sala de cardiologia #1
Cama #3
Hora 11:05 amDatos generales:

Nombre: Lorenzo Taveras Hernandez
Edad: 51 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Ocupacion: agricultor
Estado civil: casado
Dirección: Pimentel
Religión: catolicaEscolaridad: 3ro de primaria.
Información suministrada por: el paciente


Motivos de consulta

1. Dificultad respiratoria (disnea)
2. Dolor de cabeza (cefalea)
3. Palpitaciones
4. mareo
5.inflamación de piernas (edema)



Historia de la enfermedad actual

Refiere el paciente con antecedentes mórbidos , de HTAS, que se encontraba en aparente buen estado de salud, mientras visitabaa su hija la cual estaba embarazada cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:
Disnea a mínimo esfuerzo ,que hace que el paciente se canse con facilidad con predominio nocturno, no medicada,de dos años de evolución ,además presenta cefalea, con un dolor de moderada intensidad, irradiado hacia ambos lados de la cabeza, de localización oleo craneana, de un día de evolución ,este cuadrotambién le acompaña palpitaciones constantes , de igual data de evolución tampoco medicada y sin mejoría, además con mareos , originados el mismo día , y edema en ambos miembros inferiores de un díade evolución también, motivos por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines diagnósticos y terapéuticos.


Antecedentes patológicos personales

Niñez: negadoAdolescencia: negado
Adultez: hipertensión (desde los 15 años), fiebre tifo, edema en los pies, (problemas a nivel sistémicos de tipo circulatorio)

Perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida:Principales factores de riesgo:

Hipertensión arterial: positivo
Tabaquismo: negativo.
Hiperlipidemia: negado
Asma bronquial: negado
Bronquitis: negado
Diabetes mellitus: negado.
Cifras habituales...