Medicina

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Jesús Manuel Rocha Villavicencio

MÉTODO SOAP

Paciente masc. de 57 años, que inició su padecimiento actual hace 3 días con malestar general, tos frecuente, con escasa expectoraciónblanquecina, y el día de hoy se ha agradado fiebre hasta 39º C. A la exploración: sus signos son T 39º C, TA 139/ 88, FR 16 X’, FC 110 X’, está conciente, orientado, con facies febril, con ligerapalidez, presenta tos frecuente, con expectoración blanquecina. Cabeza y cuello incluida la boca normales. Tórax con hipomovilidad de hemotórax derecho, con vibraciones vocales aumentadas, matidez a lapercusión y estertores bronquialveolares basales en hemotórax derecho. Resto de la exploración negativa. Tiene una biometría que muestra ligera anemia con Hb. 11, y Ht 34, y leucocitosis de 18,000, conneutrofilia de 80%. La química sanguínea es normal excepto que tiene colesterol de 230. El examen de orina es normal. Con estos datos su diagnóstico más probable es el de una neumonía basal derecha.Se solicita una teleradiografía de tórax en PA para corroborar el diagnóstico y se inicia tratamiento antibiótico con Imipenem cilastatina 500 mg. C/12 hrs, acetaminofen 500 mg. a 1 g. cada 6 hrs. encaso de fiebre y ambroxol jbe 20 ml c/8 hrs .

S masculino de 57 años, el padecimiento de tres días de evolución con malestar general, tos frecuente con expectoración blanquecina, fiebre hasta 39°O Temperatura 39°, TA 139/88, FR 16X’, FC 110X’, conciente, orientado, con facies febril, con ligera palidez, presenta tos frecuente, con expectoración blanquecina. Cabeza y cuello incluida la bocanormales. Tórax con hipomovilidad de hemotórax derecho, con vibraciones vocales aumentadas, matidez a la percusión y estertores bronquialveolares basales en hemotórax derecho.
A. diagnóstico másprobable es el de una neumonía basal derecha
P Se solicita una teleradiografía de tórax en PA para corroborar el diagnóstico y se inicia tratamiento antibiótico con Imipenem cilastatina 500 mg. C/12...
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