Medicina

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:

INTERROGATORIO DIRECTO

Nombre: Gómez Granados Paulo
Edad: 27 años
Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: Michoacán, México
Fecha de Nacimiento. 17 de septiembre de 1983.
Domicilio: san miguel manzana 1 lote 6 colcatepec, delegación Gustavo madero, distrito federal.
Teléfono: 31541478
Estado civil: soltero
Escolaridad. Tercer año de lapreparatoria
Ocupación: estudiante
Religión: católica
Nacionalidad: mexicana

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre vivo de 52 años sin datos patológicos, madre viva de 50 años con hipertensión arterial de 10 años de evolución, hermanos, sin datos patológicos.
Carga genética materna., sin antecedentes de importancia. Carga paterna, dos tíos con diabetes Mellitus tipo II, abuelita finadahace 12 años por cáncer de pulmón, resto de familiares sin datos patológicos, Enfermedades reumáticas, Anemias, Hemorragias, Toxicomanías, Cardiovasculares, Litiasis, Enfermedades Renales, Tuberculosis y Malformaciones congénitas interrogadas y negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: Realiza 3 comidas al día refiriendo consumo de verduras diario 7/7, frutas 3/7 días,leche 6/7 días, Pan (1 piezas) y tortilla (4-6 piezas) 7/7 días, de huevo 7/7 días, pescado 1/7 días, pollo 2/7 días, carne de res y cerdo 2/7, leguminosas 5/7 con consumo de 2 litros de agua diarios aproximadamente.

Habitación: El paciente habita casa rentada con paredes, piso y techo de concreto, cuenta con los servicios básicos: luz, agua potable, drenaje, gas y teléfono, consta de 5cuartos, la sala, el comedor, la cocina, dos recamaras y dos baños intradomicilarios que comparte con padres y hermanos. Refiere tener adecuado aseo del hogar realizado diario, el hogar cuenta con ventilación e iluminación adecuada, refiere no tener convivencia con animales.

Hábitos higiénicos individuales: baño diario con cambio de ropa interior y exterior con la misma frecuencia, lavado de manosantes de comer y después de ir al baño; cepillado dental tres veces al día después de los alimentos.
Alimentación: Realiza 3 comidas al día refiriendo consumo de verduras diario 7/7, frutas 3/7 días, leche 6/7 días, Pan (1 piezas) y tortilla (4-6 piezas) 7/7 días, de huevo 7/7 días, pescado 1/7 días, pollo 2/7 días, carne de res y cerdo 2/7, leguminosas 5/7 con consumo de 2 litros de aguadiarios aproximadamente.

Ocupación actual: El paciente se encontraba cursando el tercer año de la preparatoria cuando se presentaron los primeros síntomas por lo que tuvo que dejar la carrera hasta recuperación total. Niega adicciones.
En uso de tiempo libre refiere practicar natación y estar en casa viendo TV, refiere no haber salido de vacaciones desde hace 1 años.
Inmunizaciones: Afirmatener esquema de vacunas de la infancia completo

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Inicio de vida sexual activa a los 17 años. Refiere relaciones sexuales con su novia, niega homosexualismo. Refiere que hace medio año se realizó prueba para VIH siendo negativo. Refiere no tener la circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, enfermedades de transmisión sexual, trastornos de erección negados.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alcoholismo presente con 4 a 5 copas cada 15 días desde los 15 años, Niega tabaquismo actual. Durante la infancia cursó con varicela pero niega haber presentado cualquier otra enfermedad exantemática como sarampión, rubéola, parasitosis y cuadros de diarrea frecuentes por hábito de comer en la calle, niega haber presentado hepatitis, tifoidea o fiebrereumática. En la adolescencia presentó parasitosis aunque nunca hubo tratamiento adecuado, niega haber padecido faringoamigdalitis de repetición. Desconoce si tiene infecciones de transmisión sexual, no cursa con HAS, presenta asma de años de evolución, controlada.

Niega presentar otras enfermedades crónicas degenerativas como DM, cardiopatía isquemica, enfermedades reumáticas o neoplasias, EVC....