Men in city

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CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
EL SEÑOR(A) CARLOS FABIAN SARMIENTO MARTINEZ IDENTIFICADO(A) CON Cédula Ciudadanía NÚMERO 17419890, PRESENTA LOS SIGUIENTES DATOSREFERENTE AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación dd/mm/aaaa: Estado Actual Cotizante:Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Maria Fernanda Amorocho Barrera 40341850 12/06/2006 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía CotizanteDependiente Al día - empleador pago al día

Documento Aportante 900233700

Razón Social Aportante PETROMOVIL DE COLOMBIA SA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:Número Identificación: FechaAfiliación Estado Actual Beneficiario: Fecha de Retiro

Carlos Fabian Sarmiento Martinez 17419890 14/08/2007 VIGENTES Razón de Estado: Parentesco Al día -empleador pago al día COMPAÑERO(A) PERMANENTE Tipo Documento: Cédula Ciudadanía

SEÑOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BÁSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIÓNDE LOS MISMOS COMUNICÁNDOSE CON LOS SIGUIENTES TELÉFONOS: EN BOGOTÁ: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAÍS 018000120096. O ENVIANDO CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516
SE FIRMA YEXPIDE EN BOGOTÁ D.C. A LOS 11 DIAS DEL MES DE OCTUBRE DE 2010, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑORUSUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

CORDIALMENTE

Signature Not Verified
Digitally signed bywww.saludcoop.coop Date: 2010.10.11 17:19:51 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia

MONICA REY DUEÑAS DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elabor Servicios en Linea

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