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DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador
Nombre o Razón Social Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) RUT

Comuna
Hombres Mujeres

Número de Teléfono
Pública Privada

Actividad Económica Principal Contratista Subcontratista Tipo de Empresa De Servicios Transitorios

N° deTrabajadores

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal:

B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Hombre Sexo Nacionalidad Días Empleador Meses Años Antigüedad en la Empresa Trabajador Dependiente Mujer Edad Fecha de NacimientoProfesión u Oficio Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada Trabajador Voluntario Tipo de Contrato Trabajador Independiente Categoría Ocupacional Familiar no Remunerado Tipo de Ingreso: Remuneración Fija Remuneración Variable Honorarios Comuna RUN Número de Teléfono Otro - Cuál ? Ninguno

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Colla Alacalufe Quechua Diaguita AtacameñoRapanui Aimara Mapuche Yamana (Yagán)

C. Datos del Accidente
Fecha del Accidente

A.M.

P.M.

A.M.

P.M.

A.M.

P.M.

Hora del Accidente

Hora de Ingreso al Trabajo

Hora de Salida del Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente: Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:Comuna Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio, área, etc.):

Señale cuál era su trabajo habitual:
(Artículo 76 - Ley

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

SI

NO

Clasificación del Accidente Grave Fatal Otro

Tipo de Accidente: Trabajo Declaración

Trayecto Otro

Si es accidente de Trayecto, responda:

Parte deCarabineros

Testigos

Tipo de accidente de Trayecto: Domicilio - Trabajo Trabajo - Domicilio Entre dos Trabajos

Medio de Prueba

Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno Clasificación del Denunciante (Ley 16.744): Número de Teléfono Empleador Comité Paritario Trabajador/a Familiar Médico Tratante Otro Firma EmpresaUsuaria RUN

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO - Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. A. IDENTIFICACIÓN DELEMPLEADOR Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4.Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora. 5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda. 6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco. 7. N° de Trabajadores: Señale cuántosHombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo. 8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada. 9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios. 10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio...
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