mis tareas

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE DE GINECO- OBSTETRICIA


CASO CLINICO:

La señora Zoila Margarita Montoya Paredes de 33 años de edad, natural de el Azufre-Pedro Gálvez (San Marcos). El 26 de Noviembre al promediar las 2.00 pm. presento un fuerte dolor abdominal tipo cólico con sangrado de regular cantidad por lo cual su esposo lo traslada al puesto de salud de“San Marcos”, la enfermera al ver la gravedad la deriva al Hospital Regional de Cajamarca, la cual ingresa al servicio de emergencia pasando inmediatamente al servicio de gineco-obstetricia quedando luego hospitalizada


I.- VALORACION:

1. ANAMNESIS Fecha: 12 – 12 – 04 Hora: 2.00pm

Servicio: Gineco- Obstetricia Número de Cama: 143
1. 1DATOS DE FILIACION:

NOMBRE: ZoilaMargarita Montoya Paredes
SEXO: Femenino
EDAD: 33años
PROCEDENCIA: Azufre-Pedro Gálvez (San Marcos). RELIGION: Irraelita
Diagnostico Medico: Aborto Incompleto
1.2.- MOLESTIA PRINCIPAL:
Según manifiesta la paciente siente debilidad, mareos leve sagrado y dolor en el hipogástrico.

1.3.- HISTORIA DE LAS MOLESTIAS:
La paciente manifiesta no haber presentando ningúntipo de molestias en sus embarazos anteriores.

1.4.- HISTORIA PSCOSOCIAL.
La misma madre refiere que ella es una mujer trabajadora, y amable con todos sus familiares y vecinos,

2. PERFIL DEL PACIENTE.

ESTILOS DE VIDA:
Paciente activa, y trabajadora desarrolla actividades del hogar para bien
De su familia
MEDIO AMBIENTE FAMILIAR:
Paciente vive con sus dos hijos; suesposo, su madre y tres hijos politicos Refiere que son bien unidos como familia.
DIA TIPICO:
Se levanta a media noche con leve dolor en el hipogástrico que poco a poco fue aumentando de intensidad y presencia de sangrado vaginal
3. ANTECEDENTES PERSONALES.

3.1. GINECO OBSTETRICOS.
Menarquia: 16 años
3.2. PATOLOGICOS.
Ninguno
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Paciente refiere que susfamiliares no han tenido ninguna enfermedad patológica.

5. EXAMEN FISICO:

a) Datos de Medición.
Temperatura: 36.5°C
Pulso: 74x’
Respiraciones: 20 x’
Presión Arterial: 100/ 60 mmhg

b) Apariencia General
Paciente consciente comunicativa, piel pálida.
1. Cabeza y Cara:
cabeza: Normo cefálica, condiciones de higiene regular, sin presencia de cicatrices, hematomas tumores,no dolor a la palpación no presencia de seborrea ni pediculosis ,buena implantación y distribución del cabello.
Ojos: Conjuntivas pálidas, parpados móviles
Nariz: Simétrica, permeable sin presencia de secreciones ni lesiones.
Oídos: pabellones auriculares normales sin presencia de lesiones.
Boca: mucosa oral húmeda, no lesiones lengua central móvil piezas dentariascompletas.
2. Cuello: cilíndrico simétrico corto, no presencia de ganglios inflamados, sin dolor en los movimientos.
3. Tórax: Ruidos pulmonares normales
4. Mamas: Coloración y contextura normales, sin presencia de exudados y masas.
5. Abdomen: blando con leve dolor a la palpación y, ruidos intestinales disminuidos
6. Extremidades: Flacidez en miembros superiores e inferiores y sin presencia delesiones, edema ni varices.


6. HSTORIA DE MEDICACION:Nombre o Razón Frecuencia

1. DC + LAV
2. CFV c/8hrs
3. NaCl 9% 1000cc via

4. Sulfato ferroso 300mg VO C/24 hrs
5. transfusión de una unidad desangre completa



7. DATOS DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA:...