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A DEFINICIÓN DE LOS NIVELES DE SALUD

Clásicamente se distinguen tres niveles de atención. El primer nivel es el nivel más cercano a la población, o sea el nivel del primer contacto. En el segundo nivel se encuentran los hospitales de referencia, y el tercer nivel es el formado por hospitales de alta tecnología e institutos especializados.

Mientras que hay poca variabilidad en laconceptualización estructural y funcional del segundo y tercer nivel, existe una gran variedad de estructuras para el primer nivel de atención. Según el país este primer nivel puede ser formado por diferentes estructuras o formas organizativas: médicos de familia en consultorios individuales, equipo de médicos de familia (y a veces equipos multidisciplinarios con otros profesionales de la salud), centros desalud, policlínicos, o una combinación de estas variantes.

Pero lo que más difiere entre diferentes sistemas de atención en salud en el mundo, es el grado de definición explícita de los niveles de atención, de sus funciones, y de sus relaciones. Estas diferencias están relacionadas -pero no de manera absoluta o rígida- con el tipo de sistema y su modo de financiamiento.3,4

Algunos ejemplostípicos se muestran en la tabla 1.

El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido tiene niveles de atención institucionalizados con un primer nivel bien definido en el cual los médicos de familia juegan un papel central. En este sistema los pacientes no tienen acceso directo al segundo nivel, pero siempre deben de entrar al sistema de salud a través de su médico de familia (o el servicio deurgencias).5

En el sistema de seguro social de Bélgica el primer nivel tiene un papel reconocido, y aquí también el médico de familia juega un rol preponderante. Pero contrario a lo que ocurre en el Reino Unido, este primer nivel no está institucionalizado. En principio, cada paciente tiene acceso directo al especialista del segundo o tercer nivel. El sistema tiene además un importante grado decomercialización: el proveedor es un médico privado, y el paciente paga la consulta según tarifas del seguro social, quien reembolsa aproximadamente 2/3 del costo al paciente. Esta comercialización implica que existe una competición entre médicos y servicios tanto dentro de cada nivel como entre los niveles, lo cual tiende a romper los niveles.6 En contra de esta tendencia existe un movimiento demédicos progresistas que intenta fortalecer la nivelización, y aboga para reforzar la inscripción de pacientes con un médico de familia fijo. Además se propone un sistema con un pago mensual (por parte del seguro social) por cada paciente inscrito, mientras que la atención es gratuita para el paciente.7,8

En Estados Unidos el sistema de salud se rige por la atención gerenciada, lo que implica que lasgrandes corporaciones aseguradoras compiten por afiliados en un "mercado de salud."9 A nivel de los servicios se observa la casi inexistencia del primer nivel e incluso de una definición de niveles. La lógica comercial rige el desarrollo de las instituciones, implicando que las compañías aseguradoras traten de contratar la mayor cantidad de personas, y a la vez limitan sus gastos de servicios desalud en caso de enfermedad. Al final de cuentas, la lógica financiera-que no busca la eficacia pero la rentabilidad- tiende a limitar el acceso a los servicios de salud.10-12

En América Latina, la mayoría de los sistemas de salud están conformados por un sector privado, un seguro social para las personas con un trabajo formal, y un servicio público -muchas veces subfinanciado- para los pobres,quienes en muchas ocasiones forman la mayoría. Estos sistemas fragmentados tienen una nivelización variada, ya que mezclan elementos de los tres ejemplos elaborados anteriormente.13

Lo que puede sorprender -o quizás no tanto en un segundo análisis- es la relación entre el grado de definición de niveles, los gastos y los resultados de los diferentes sistemas. Efectivamente, aunque existen...
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