modelo cuenta de cobro

Páginas: 4 (816 palabras) Publicado: 5 de noviembre de 2014
Señor (a)JUEZ DE TUTELA (Reparto)
XXX
XXXX, identificado con la cédula de ciudadanía Nº XXX expedida en XXX, respetuosamente me dirijo a Usted para presentar ACCIÓN DE TUTELA en contra de la XXXde la ciudad de XXX, con Nit. XXX, representada por XXX o quien haga sus veces, por cuanto se me están conculcando mis derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y demás derechos legalmentereconocidos, teniendo en cuenta los siguientes:
HECHOS
1. En mi calidad de afiliado cotizante de XXX del régimen XXX, desde el mes de XXX, mediante una colonoscopia que me realizaron, detectaron una“Colitis Ulcerativa” lo cual ha generado diversas afecciones a mi salud, como los son los fuertes dolores abdominales, sangrado rectal, entre otros.
2. El día XXX, fui ingresado y hospitalizado en laClínica XXX de la ciudad de XXX, por remisión de la clínica XXX, con el fin de continuar con el tratamiento de mi enfermedad “Colitis Ulcerativa Crónica”, la cual se agravaba cada día más.
3. Losmédicos tratantes de la Clínica XXX, al considerar que ya me podían dar salida, indicaron que debía de continuar con un manejo ambulatorio de mi enfermedad y por ende, recetaron diversos medicamentos,dentro de los cuales se encontraba un complemento nutricional denominado “PERATIVE LÍQUIDO” de 237 ml (cantidad: 270 latas) el cual, según el concepto de la nutricionista, es necesario para evitar eldesmejoramiento de mi salud y lo más grave, la muerte.
4. Poseo escasos recursos económicos, me desempeño en oficios varios pues soy padre de familia y tengo que hacer lo posible por sostener mi hogar,por lo tanto, no tengo como adquirir dicho medicamento que es necesario para mi pronta recuperación.
4. Mediante el formato “Justificación de uso de medicamentos no incluidos en el plan obligatoriode salud” de fecha XXX, se solicitó y se expresó la importancia del suministro de dicho medicamento.
5. El día XXX, a través del “formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos”, se...
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