modelo de anamnesis

ANAMNESIS
I. Datos de filiación
Nombre : J. L. S. C.
Edad : 26 años
Sexo : Masculino
Fecha de nacimiento : 04 de noviembre de 1984
Lugar de nacimiento : Moyobamba
Grado de instrucción : 2do grado de primaria
Ocupación : Albañil
Estado civil : conviviente
Informante : José Luis Saldaña Chávez – paciente
Lugar y fecha de Ent. : Centro de rehabilitación “Mi buenPastor” - 25 de Mayo

II. PROBLEMA ACTUAL:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente refiere que hace 6 meses se encuentra en el centro de rehabilitación debido al consumo de bebidas alcohólicas y drogas, especialmente la pasta básica de cocaína, lo cual ha generado el deterioro de diversos ámbitos de su vida, como en el área familiar, ocasionándole discusiones con sus familiares y provocándole muchatristeza a su madre, quien es la que se preocupa por el. Asimismo, en el área laboral, dejó de trabajar, ya que a lo único que se dedicaba era a consumir la pasta básica de cocaína. En el área personal, provocó que se distanciara de su pareja y no pudiera conocer a su hija recién nacida, acontecimiento que le causa mucha tristeza. Presenta debilidad y desgano durante el día, lo que, en ocasionesle impide realizar sus actividades diarias.





2. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS:
a) Secuencia Evolutiva y cronológica de las conductas problema o síntomas
A la edad de 12 años, probó por primera vez pasta básica de cocaína, lo cual fue generado por el resentimiento que sintió al ver a su padre con otra mujer, y a la vez por una discusión que tuvo con su padre por ello. Suhermano quien se quedaba en un hotel, lo llevo para que se quede con el. En ese momento su hermano empezó a consumir PBC, José viendo eso, le pidió que le invitara pero su hermano se negó a darle. A pesar de ello, el hermano mayor lo llevó al lugar donde adquiría la droga, y ahí logró comprarla a escondidas de su hermano. Desde ese momento empezó a consumir pasta básica de cocaína, gustándole mucho. Laprimera vez consumió de 100 a 120 “pacos”. A los 14 años, cuando regreso a Trujillo, sus primos quienes también consumían drogas, lo llevaron a lugares donde podía conseguirlas, gastándose de 60 a 70 soles en una noche. Desde ese momento fue incrementando su consumo, ya que empezó a consumir marihuana, resultándole desagradable, cocaína, mixtos, reynas, los cuales también son preparados por él.Refiere que cuando fuma siente mucha angustia, inquietud, los ojos se le vuelven rojos, no tiene hambre y suele sentirse débil y cansado. Cuando esta solo en su cuarto, y empieza a recordar lo que paso con su padre, escucha música y se pone a tomar y a fumar o por las noches sale a las esquinas a encontrarse con sus amigos a fumar. Esto lo realiza 3 o 4 veces a la semana. La manera en quesolventa los gastos de su consumo es por medio de su trabajo, ya que ha llegado hasta el punto de trabajar solo para poder consumir. Sin embargo refiere no estar inmerso en pandillas o delincuencia.
El evaluado refiere que el consumo de alcohol y drogas le ha limitado en muchos aspectos de su vida laboral, debido a que ha perdido diversas oportunidades de viajar al extranjero y poder superarse,familiar y personal, ya que por el consumo de drogas ahora no pudo conocer a su hija.
Hace 6 meses se encuentra en un centro de rehabilitación a donde fue llevado por su madre y también por decisión propia y donde asevera sentirse cómodo, con la esperanza de recuperarse pronto y así poder conocer a su hija.

b) Establecimiento del Condicionamiento y Evolución de los Síntomas: inicio, situación,frecuencia, intensidad, duración y consecuencias ambientales
Los síntomas del paciente se iniciaron cuando tenía 12 años de edad. En un inicio el consumo de pasta básica de cocaína era de manera aislada y esporádica, lo cual fue incrementándose con el paso del tiempo. Todo ese suceso le causó discusiones y constantes peleas con su familia.

3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO RECIBIDOS...