Modelo De Declaracion Jurada De Concubinato

DECLARACION JURADA DE RELACIÓN DE COMCUBINATO


I. DATOS DEL ASEGURADO TITUTAR

|Apellido Paterno: Rojas |Tipo de Doc. de Identidad: DNI|
|Apellido Materno: Silva |Nº de Doc. de Identidad: 45556804 |
|Primer Nombre: Omar|País de Identidad: Perú |
|Segundo Nombre: Kadafi Jesús |Fecha de Nacimiento: 29/12/1988|
|Genero: Masculino |Teléfono: 4400838 |
|Estado Civil: Soltero|E-mail: orojas@minjus.gob.pe |

II DATOS DEL CONCUBINO

|Apellido Paterno: Toledo |Tipo deDoc. de Identidad: DNI |
|Apellido Materno: Rojas |Nº de Doc. de Identidad: 46156413 ||Primer Nombre: Eliana |País de Identidad: Perú |
|Segundo Nombre: Marcia |Fechade Nacimiento: 08/11/1989 |
|Genero: Femenino |Teléfono: 4400834 ||Estado Civil: Soltera |E-mail: Eliana_032@hotmail.com |

III DOCIMICILIO COMUN DE LOS CONCUBINOS

|Tipo de vía: Avenita|Distrito: Lince |
|Nombre de vía: Ignacio Merino |Provincia: Lima...
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