modelo de declaracion jurada


DECLARACIÓN JURADA

Nosotros, XXXXXXXXXx, mayor de edad, soltera, abogada y residente de San Juan, Puerto Rico, y XXXXXXXXXXXXXXXXXX, mayor de edad, soltero, abogado y residente de San Juan,Puerto Rico, bajo juramento DECLARAMOS que:

1. Nuestras circunstancias personales son las antes expresadas.
2. Somos el padre y la madre de la menor de edad XXXXXXXX, cuya fecha de nacimiento fue elxxxx de xxxx de xxxx en xxxxxx , Puerto Rico.
3. Con pleno conocimiento de las contraindicaciones médicas que pueden surgir como consecuencia de la administración de vacunas tras consultarexhaustivamente diversas autoridades, objetamos que se le suministre cualquier vacuna a nuestra hijXX y solicitamos el relevo de tal requisito, amparados en nuestro derecho constitucional inherente como padrey madre del ejercicio de la patria potestad para criar, educar y cuidar el cuerpo y la salud de nuestra hijXXX en su mejor interés y bienestar y amparados en nuestro conocimiento y convicciones.
4.La decisión de no administrar vacunas la hacemos libre y voluntariamente, informados de las consecuencias médicas, científicas y legales de la no vacunación.
5. A tenor con lo establecido en elartículo 5 de la Ley 25 de 1983 y sus respectivas enmiendas, conocida como Ley de Inmunización del Gobierno de Puerto Rico, reconocemos que en caso de epidemia certificada estaríamos en la obligación deadministrar alguna vacuna a nuestra hijXXX.
6. Hemos dialogado sobre el particular con el pediatra de la menor Dr. XXXXXXXXXXX, quien esta al tanto de nuestra decisión.
7. Suscribimos la presentedeclaración jurada para todos los fines legales pertinentes y para relevar de responsabilidad alguna a todas aquellas entidades públicas y privadas que requieren la vacunación como requisito para laprestación de sus servicios.


Para que así conste, juramos y suscribimos libre y voluntariamente la presente declaración , en San Juan , Puerto Rico hoy de de 2011 .



Madre...