Modelo de derecho de peticion

Barranquilla D. E. I. y P., Septiembre de 2010

Señores:COOMEVA E.P.S S.A
E. S. M.

Referencia: Derecho De Petición de Información

RUBÉN MOLINA, mayor de edad, vecino de esta ciudad, identificado con cédula de ciudadanía No. C.C.19.438.237 expedida en Bogotá, a través del presente escrito me permito formular ante ustedes de manera respetuosa el presente derecho de petición de información consagrado en los artículos 23 de laConstitución Política y 17 del Código Contencioso Administrativo, con el fin de obtener una pronta respuesta con fundamento en los siguientes:
HECHOS
PRIMERO: Estuve afiliado a Coomeva EPS en calidad debeneficiario de mi esposa, quien se encuentra afiliada al régimen especial a través de Monómeros.
SEGUNDO: También estoy afiliado a Coomeva EPS en calidad de cotizante, en virtud de la relación laboralque sostengo con SANTILLANA.
TERCERO: En el año 2008 tuve un problema de salud y me fue diagnosticada la enfermedad de CROHN.
QUINTO: Desde que me fue diagnosticada la enfermedad, Coomeva habíacorrido con el gasto de todos los exámenes, tratamientos y medicamentos necesarios, sin embargo hace unas semanas que me fui a practicar usos exámenes en el laboratorio, me dijeron que no me los podíanhacer, porque no aparecía en la base de datos.
PETICIÓN
Con base a los hechos mencionados anteriormente, me permito solicitar información acerca de la causa, por la cual fui desafiliado comobeneficiario de mi esposa, teniendo en cuenta el principio de la continuidad en el servicio, el cual está siendo desconocido.

FUNDAMENTOS DE DERECHO
Fundamento los anteriores hechos y peticiones conbase en los artículos 23 de la Constitución Nacional, 17 del Código Contencioso Administrativo.

NOTIFICACIONES

Las recibiré en la carrera 50#74-126, Barrio Prado, de esta ciudad.

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