Modelo de entrevista entrevista

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Encuesta.

Embarazo Precoz

Este documento tiene como fin recolectar una cantidad de datos anónimos para hacer una referencia social, económica y psicológica de las mujeres adolescentes conembarazos precoces o no deseados.

Génesis Figueroa

24 de enero de 2011


1. ¿Qué edad tiene? ______
2. ¿Edad que tenía en su primer embarazo? ______
3. ¿Edad de la pareja? (si la tiene)______
4. ¿Edad de su primera menstruación? ______
5. ¿A qué edad inició su vida sexual activa? ______
6. ¿Utiliza algún método anticonceptivo? No ________ Sí________
¿Cuál?______________________
7. ¿Previo al embarazo hacía uso de algún método anticonceptivo?
No ________ Sí________ ¿Cuál? ______________
8. ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido desde el comienzo de su menstruación?________
9. ¿Se le ha detectado alguna enfermedad de transmisión sexual? No ________ Sí________
10. ¿Trabaja actualmente? No______ Si_______
11. ¿Dónde? ______________________
12. ¿Qué actividaddesempeña? _______________
13. ¿Cuál es el salario que recibe? ____________
14. ¿Antes de su embarazo trabajaba? No______ Si_______
15. ¿Qué actividades realiza cotidianamente además detrabajar? _______________________
16. ¿La vivienda en la que habita es propia o alquilada? Propia______ Alquilada_______
17. ¿Cuenta con todos los servicios sanitarios? Electricidad____ Drenaje yalcantarillado____ Agua potable____
18. ¿Cuántas habitaciones tiene?______
19. ¿A través de quién (es) obtiene información sexual?
Radio ______ TV_______ Familiares____ Amigos____
Centro de saludal que acude_______ Otros_______________
20. Estado civil________
21. ¿Máximo grado de estudios? (hasta el último año que cursó).
Primaria ___________
Secundaria _________Bachillerato_______________
Parasistemas ______________
Nivel superior _________________
22. ¿Razón por la que decidió dejar de estudiar?____________
23. ¿Le gustaría continuar con sus estudios? No______...
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