Modelo de historia clinica

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HISTORIA CLINICA No. 420780
Datos Generales:
Nombre: Juan Carlos López Vahil Edad: 38 años Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado ORP: La Esperanza, Quetzaltenango Religión: Católico
Ocupación: Sin Ocupación

Motivo de Consulta: “Dolor de Estomago y piel amarilla” de 15 días de evolución.
Historia de la Enfermedad Actual: Paciente refiere quehace más o menos 15 días atrás, inicio con dolor de estomago localizado en hipocondrio derecho, de leve intensidad, de tipo opresivo que se irradia hacia la espalda, y no se alivia con nada, no tiene horario alguno es persistente y sordo. Refiere también que el dolor se acompaño desde el inicio con coloración amarillenta de piel y escleróticas la cual ha ido aumentando, también orina coloramarillo intenso. Todo esto acompañado de nauseas e hiporexia, lo cual lo comento con sus familiares quienes le indicaron que podía ser algo maligno por lo que decide consultar.
Antecedentes
* Personales Patológicos
Familiares: Refiere que abuela padece de DM2 e Hipertensión arterial. No conoce el tiempo de evolución.
Médicos: Pte. Refiere no haber sido diagnosticado nunca de ningún tipo deenfermedad. No HTA, DM, ASMA.
Quirúrgicos: Pte. Refiere apendicetomía + colecistectomía hace +/- 31 años en este centro.
Traumáticos: Refiere fractura de antebrazo y humero, las cuales fueron tratadas con aparato de yeso en este centro hace +/- 28 años.
Manías y Vicios: Paciente refiere no consumir bebidas alcohólicas, no fuma actualmente, sin embargo fue fumador crónico durante 30 años, fumando 6cigarrillos al día, refiere haber dejado el hábito hace 5 años. Nunca a ingerido drogas ilegales.
Alérgicos: Paciente no refiere alergia a ningún medicamento, ni algún animal, a ninguna comida, ni al polvo, ni al polen.
* Personales no Patológicos
Alimentación: Pte. Refiere alimentarse balanceadamente, pan, tortillas, frijoles, pollo, carne, vegetales. Pocas frutas y pescado.
Inmunizaciones: Pte.Refiere tener todas las vacunas necesarias.

Revisión por Sistemas:
Piel y Faneras: Pte refiere no padecer de alopecia ni cambios de coloración en el pelo, no refiere cambios de pigmentación en la piel, no aéreas pruriginosas ni descamativas. Pte no refiere onicocriptosis ni onicomicosis.
Cabeza: Pte. Refiere no haber sentido masas, refiere cefalea descrita en la HEA, no refiere atarantamiento,vértigos, inconciencia y tampoco nerviosidad, no refiere convulsiones ni parálisis.
Ojos: Pte. Refiere no utilizar lentes de ningún tipo, no refiere miopía, hipermetropía ni astigmatismo, refiere visión borrosa ocasional relacionada con cefalea, no diplopía, no refiere fotofobia, no refiere fosfenos ni escotomas, tampoco refiere inflamación, no edema de los parpados, ni epifora.
Oídos: Refierebuena agudeza auditiva y buen equilibrio, no refiere dolor, tinitus, otorrea, ni otorragia.
Nariz: No refiere cambios en el olfato, refiere padecer uno o dos catarros anuales de curso normal, no refiere obstrucción nasal, no refiere epistaxis y ningún tipo de secreción.
Boca: Pte. Refiere no utilizar prótesis dental, refiere piezas dentales en buena condición, sin dolor, sin abscesos y tampococaries. Su última cita al dentista hace 2 años, refiere lengua sin dolor y buena movilidad.
Garganta: Pte. No refiere disfagia, refiere no haber sentido nunca nódulos en cuello, ni ronquera.
Sistema Cardiovascular: Refiere palpitaciones paroxísticas, las cuales son mas frecuentes por la noche, acompañadas de taquicardia, no refiere disnea, no refiere dolor precordial o retro-esternal, no refierepresión en el pecho, no refiere edema de miembros inferiores. Pte. No refiere claudicación no refiere ortopnea (utiliza una almohada para dormir).
Sistema Respiratorio: No refiere disnea, no refiere tos, no hemoptisis, tampoco cianosis distal (labios y lecho ungueal).
Sistema Gastrointestinal: No refiere disfagia, refiere nauseas sin vómitos, no refiere dolor, no refiere muchos eructos, flatos,...
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