Modelo De Historia Clinica

Páginas: 2 (277 palabras) Publicado: 11 de septiembre de 2011
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

FILIACION:
* Nombre:
* Edad:
* Sexo:
* Lugar de nacimiento:
* Lugar de procedencia:
* Raza:
* Estado civil:
* Grado deinstrucción:
* Idioma:
* Ocupación:
* Religión:
* Direccion:
* Vía de ingreso:
* Fecha de ingreso al servicio:
* Elaborado por:

ENFERMEDAD ACTUAL: SIGNOS Y SÍNTOMAS:* TE:
* Forma de Inicio:
* Curso de Enfermedad:

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

FUNCIONES BIOLOGICAS:
* Apetito:
* Dipsia:
* Diuresis:
*Deposiciones:
* Sueño:
* Diaforesis:

HABITOS NOCIVOS:

* Alcohol:
* Drogas:
* Tabaco:
* Café:

ANTECEDENTES

1. Personales

a) Gestación y parto:b) Lactancia y Dentición:
c) Desarrollo Psicomotor:
d) Alergias:

2. Patológicos:

a) Enfermedades Anteriores:

b) Hospitalizaciones Previas:c) Cirugía:
d) Traumatismos:

3. Familiares
a) Padres:

b) Hijos: 2 hijos (2 mujeres) con aparentemente buen estado de salud.

4. Epidemiológicos
Viajes a zonasendémicas:
Contacto con tosedores:

EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales

* Temperatura :
* Presión Arterial :
* Frecuencia Cardiaca:
* Frecuencia Respiratoria:* Peso:
* Talla:

2. Aspecto General

a) Actitud:
b) Colaboración:
c) Somático
* Estado de Nutrición :
* Estado deHidratación :
* Estado General :
* Marcha :

3. Piel y Faneras

d) Piel
* Aspecto:
* Temperatura:
* Elasticidad yTurgencia:
* Hidratación:.

e) Pilificación:

f) Uñas:
g) Dedos:
h) Tejido Celular Subcutáneo:
Edemas:
4. Cabeza

i) Cráneo:
j)...
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